BUPIVACAINE 0.5%

– Anesthésie locorégionale lors d’intervention chirurgicale : anesthésie tronculaire, plexique, caudale, péridurale.

– Analgésie péridurale :

. en obstétrique ;

. dans le traitement de la douleur au cours d’algies diverses : néoplasiques, post-opératoires, post-traumatiques, artéritiques ;

. dans la préparation à certains gestes thérapeutiques douloureux (kinésithérapie post-opératoire, post-traumatique).

La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques d’anesthésie locorégionale.

Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée ou non, aux concentrations de 0,25% et 0,5% et dans différentes présentations.

La forme, la concentration et la présentation utilisées varient en fonction de l’indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure), de l’âge et de l’état pathologique du patient.

L’emploi des formes adrénalinées allonge la durée d’action. Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.

Les posologies suivantes sont des posologies moyennes données à titre indicatif :

ANESTHESIE CHIRURGICALE :

– Péridurale :

Chez l’adulte : chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 pour cent (5 mg/ml) : 6 à 8 mg par segment sans dépasser 12 à 24 ml au total.

– Caudale :

. Chez l’enfant : chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 pour cent (2,5 mg/ml) : 2,5 mg soit 1 ml par année d’âge.

. Chez l’adulte : chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 pour cent (5 mg/ml) : 15 à 30 ml.

– Blocs plexiques :

. chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 pour cent (5 mg/ml) avec adrénaline de préférence : 20 à 30 ml.

. chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 pour cent (2,5 mg/ml) avec adrénaline de préférence : 25 à 40 ml.

– Blocs tronculaires :

chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 pour cent (2,5 mg/ml) ou chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 pour cent (5 mg/ml) : de quelques ml à 15 ou 20 ml selon le nerf.

– Bloc intercostal :

chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 pour cent (2,5 mg/ml) : 1 à 2 ml par nerf (ne jamais dépasser la dose de 100 mg, c’est-à-dire 40 ml).

ANALGESIE OBSTETRICALE : chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 pour cent (2,5 mg/ml).

– en 2 temps :

6 à 10 ml pour la dose haute (dilatation) et 10 à 15 ml pour la dose basse (expulsion).

– en 1 temps :

18 à 20 ml à compléter éventuellement.

TRAITEMENT DE LA DOULEUR : chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 pour cent (2,5 mg/ml).

– analgésie par voie péridurale :

5 à 15 ml à renouveler toutes les 6 heures environ.

– blocs divers : 8 à 20 ml.

Ne pas dépasser sans prémédication ni surveillance particulière la dose totale de 150 mg de chlorhydrate de bupivacaïne par acte anesthésique (voir effets indésirables et propriétés pharmacocinétiques).

Ne pas réutiliser une ampoule entamée.

• Nervosité
• Agitation
• Bâillement
• Tremblement
• Appréhension
• Nystagmus
• Logorrhée

– La survenue d’un effet indésirable doit faire suspecter un surdosage.

– Les réactions toxiques, témoins d’un surdosage en anesthésique local peuvent apparaître dans deux conditions : soit immédiatement, par surdosage relatif dû à un passage intraveineux accidentel, soit plus tardivement par surdosage vrai dû à l’utilisation d’une trop grande quantité d’anesthésique.

– Les signes de toxicité peuvent être :

. sur le plan du système nerveux central : nervosité, agitation, bâillements, tremblements, appréhension, nystagmus, logorrhée, céphalées, nausées, bourdonnements d’oreille. Ces signes d’appel nécessitent une surveillance attentive pour prévenir une éventuelle aggravation : convulsions puis dépression du SNC.

. sur le plan respiratoire : tachypnée puis apnée.

. sur le plan cardiovasculaire : tachycardie, bradycardie, dépression cardiovasculaire avec hypotension artérielle pouvant aboutir à un collapsus, troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires, fibrillation ventriculaire), trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire). Ces manifestations cardiaques peuvent aboutir à un arrêt cardiaque.

• Hypersensibilité anesthésiques locaux à liaison amide
• Porphyrie
• Troubles de la conduction auriculoventriculaire non appareillés
• Epilepsie non contrôlée
• Voie IV

– hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux à liaison amide,

– patients sous anticoagulants,

– porphyries,

– troubles de la conduction auriculoventriculaire nécessitant un entraînement électrosystolique permanent non encore réalisé,

– épilepsie non contrôlée par un traitement,

– voie intraveineuse, y compris l’anesthésie locale intraveineuse.

• Surveillance ECG
• Surveillance pression artérielle
• Insuffisant hépatique sévère
• Etat de choc
• Insuffisance cardiaque
• Hypoxie
• Hyperkaliémie

MISES EN GARDE :

– L’attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

– Un surdosage ou une injection IV rapide accidentelle peut provoquer des réactions toxiques (voir effets indésirables et surdosage).

PRECAUTIONS D’EMPLOI :

– L’utilisation de la bupivacaïne nécessite :

. un interrogatoire destiné à connaître le terrain, les thérapeutiques en cours et les antécédents du patient,

. si nécessaire, une prémédication par une benzodiazépine à dose modérée,

. de disposer d’une voie veineuse et d’un matériel complet de réanimation,

. de disposer de médicaments aux propriétés anticonvulsivantes (thiopental, benzodiazépines), de myorelaxants (benzodiazépines), d’atropine et de vasopresseurs,

. une surveillance électrocardiographique continue (cardioscopie), et tensionnelle,

. de pratiquer une injection test de 5 à 10% de la dose,

. d’injecter lentement en réaspirant fréquemment,

. de maintenir le contact verbal avec le patient.

– Insuffisance hépatique : la bupivacaïne étant métabolisée par le foie, les doses doivent être limitées chez l’insuffisant hépatique sévère et un renouvellement éventuel des injections, par exemple pour l’anesthésie péridurale, doit être strictement surveillé chez de tels sujets pour éviter un surdosage relatif par insuffisance de métabolisation.

– La bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chaque fois qu’une pathologie (état de choc, insuffisance cardiaque) ou une thérapeutique concomitante (bêtabloquants) diminue le débit sanguin hépatique.

– L’hypoxie, l’hyperkaliémie ou l’acidose majorent le risque de toxicité cardiaque de la bupivacaïne et peuvent nécessiter l’adaptation des doses.

– En raison de sa toxicité cardiaque, la bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant un allongement du QT ; l’indication, la posologie et le mode d’administration doivent être discutés pour éviter tout risque de concentration plasmatique trop élevée, qui pourrait être à l’origine de troubles du rythme ventriculaire sévères.

– Ce médicament contient 3 mg de sodium par ml : en tenir compte chez les personnes suivant un régime hyposodé strict.

– Grossesse : les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène mais une foetotoxicité. En clinique, aucun des anesthésiques locaux n’est connu pour être tératogène. Au cours de l’accouchement, une bradycardie, accompagnée éventuellement d’acidose foetale, cyanose, baisse transitoire des réponses neurocomportementales néonatales (atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne. Ces effets sont d’autant plus manifestes que l’anesthésie est proche de la délivrance. En conséquence, on surveillera les fonctions vitales du nouveau-né.

– Les manifestations toxiques neurologiques sont, en règle générale, contemporaines des manifestations cardiaques. Le traitement comporte intubation après emploi de myorelaxants, ventilation assistée, benzodiazépines. La surveillance doit être de longue durée en raison de la forte fixation tissulaire de la bupivacaïne.

– Les concentrations plasmatiques auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/ml (voir propriétés pharmacocinétiques).

Grossesse :

Les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène mais une foetotoxicité.

En clinique, aucun des anesthésiques locaux n’est connu pour être tératogène.

Au cours de l’accouchement, une bradycardie, accompagnée éventuellement d’acidose foetale, cyanose, baisse transitoire des réponses neurocomportementales néonatales (atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne. Ces effets sont d’autant plus manifestes que l’anesthésie est proche de la délivrance. En conséquence, on surveillera les fonctions vitales du nouveau-né.

Principe actif	Solution injectable
Chlorhydrate de bupivacaïne anhydre	100 mg *

* par dose unitaire

ANESTHESIQUE LOCAL.

(N : système nerveux central).

La bupivacaïne fait partie du groupe des anesthésiques à liaison amide.

L’activité anesthésique de la bupivacaïne se caractérise par :

– un délai lent de l’installation de l’anesthésie,

– une longue durée d’action (allongée lors de l’utilisation de la forme adrénalinée),

– l’obtention d’un bloc sensitif presque exclusif avec la concentration à 0,25 pour cent ou associé à un bloc moteur plus ou moins important avec la concentration à 0,50 pour cent.