Principes actifs
- Peginterféron alfa-2a
Excipients
- Sodium chlorure
- Polysorbate 80
- Benzylique alcool
- Sodium acétate
- Acétique acide
- Eau pour préparations injectables
- Substrats d’origine :
- Protéines d’Escherichia coli
Classification ATC
- - ANTINÉOPLASIQUES ET IMMUNOMODULATEURS
    - IMMUNOSTIMULANTS
      
      IMMUNOSTIMULANTS
      
      INTERFÉRONS
      
      PEGINTERFÉRON ALFA-2A
Statut
Indications : pourquoi le prendre?

Indications d’utilisation
- Hépatite chronique B
- Hépatite chronique C
Indications thérapeutiques

L’association de Pegasys et de la ribavirine est indiquée dans le traitement de l’HCC chez des enfants âgés de 5 ans et plus et des adolescents naïfs de traitement et ayant un acide ribo nucléique du virus de l’hépatite C (ARN-VHC) sérique positif.Lorsqu’il est décidé d’initier le traitement chez l’enfant, il est important de considérer une inhibition de la croissance induite par l’association. La réversibilité de cette inhibition est incertaine. La décision de traiter doit être prise au cas par cas (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).
Population pédiatrique âgée de 5 ans et plus :
Pour l’activité en fonction du génotype du virus de l’hépatite C (VHC), voir rubriques Posologie et mode d’administration et Propriétés pharmacodynamiques.
Pegasys est indiqué, en association avec d’autres medicaments, pour le traitement de l’hépatite chronique C (HCC) chez des patients ayant une maladie hépatique compensée (voir rubriques Posologie et mode d’administration, Mises en garde et précautions d’emploi et Propriétés pharmacodynamiques).
Patients adultes
Hépatite chronique C
Pegasys est indiqué dans le traitement de l’HCB AgHBe positif chez des enfants et adolescents non cirrhotiques agés de 3 ans et plus avec une réplication virale et une élévation persistante du taux d’ALAT sérique prouvées. Pour ce qui concerne la décision d’initier le traitement dans la population pédiatrique, se référer aux rubriques Posologie et mode d’administration, Mises en garde et précautions d’emploi et Propriétés pharmacodynamiques.
Population pédiatrique âgée de 3ans et plus :
Pegasys est indiqué dans le traitement de l’hépatite chronique B (HCB) antigène HBe (AgHBe) positif ou négatif chez des patients adultes ayant une maladie hépatique compensée avec une réplication virale, une élévation du taux d’alanine aminotransférase (ALAT) et une inflammation hépatique et/ou une fibrose histologiquement prouvées (voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Propriétés pharmacodynamiques).
Patients adultes
Hépatite chronique B
Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

• Hypersensibilité à la substance active, aux interférons alfa ou à l’un des composants mentionnés à la rubrique Composition• Insuffisance hépatique sévère ou cirrhose décompensée• Patients co-infectés par le VIH et le VHC, atteints de cirrhose avec un score de Child-Pugh ≥ 6, sauf si cela est uniquement dû à une élévation de la bilirubine indirecte causée par des médicaments tels que l’atazanavir et l’indinavir• Chez le nouveau-né et le jeune enfant jusqu’à 3 ans, du fait de la présence d’alcool benzylique comme excipient (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi pour l’alcool benzylique)
• Les enfants présentant des troubles psychiatriques sévères ou ayant eu des antécédents de troubles psychiatriques sévères notamment une dépression sévère, idée suicidaire ou tentative de suicide.
• Association avec la telbivudine (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions)
• • Pathologie cardiaque sévère pré-existante, dont les maladies cardiaques instables ou non-controlées dans les six derniers mois (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi)
• Hépatite auto-immune

Posologie et mode d’administration

La posologie et la durée de traitement recommandées pour Pegasys est de 180 microgrammes une fois par semaine pendant 48 semaines qu’il s’agisse d’une HCB AgHBe positif ou AgHBe négatif.

Un traitement d’une durée de 24 semaines peut être envisagé chez les patients infectés par :

un génotype 1 avec une charge virale initiale faible ( 800 000 UI/ml) ou

un génotype 4

Tableau 1: Recommandations posologiques pour l’association thérapeutique chez les patients adultes atteints d’hépatite chronique C

Génotype	Dose de Pegasys	Dose de ribavirine	Durée
Génotype 1 charge virale faible avec RVR*	180 microgrammes	75 kg = 1000 mg 75 kg = 1200 mg	24 semaines ou 48 semaines
Génotype 1 charge virale élevée avec RVR*	180 microgrammes	75 kg = 1000 mg 75 kg = 1200 mg	48 semaines
Génotype 4 avec RVR*	180 microgrammes	75 kg = 1000 mg 75 kg = 1200 mg	24 semaines ou 48 semaines
Génotype 1 ou 4 sans RVR*	180 microgrammes	75 kg = 1000 mg 75 kg = 1200 mg	48 semaines
Génotype 2 ou 3 sans RVR**	180 microgrammes	800 mg	24 semaines
Génotype 2 ou 3 charge virale faible avec RVR**	180 microgrammes	800 mg (a)	16 semaines (a) ou 24 semaines
Génotype 2 ou 3 charge virale élevée avec RVR**	180 microgrammes	800 mg	24 semaines

*RVR = réponse virologique rapide (ARN du VHC indétectable) à semaine 4 et ARN du VHC indétectable à semaine 24(a) On ne sait pas actuellement si une posologie plus élevée de ribavirine (ex : 1000/1200 mg/jour selon le poids)

La posologie recommandée de Pegasys en association avec la ribavirine est de 180 microgrammes une fois par semaine par voie sous-cutanée. Une dose de 1000 mg par jour et de 1200 mg par jour de ribavirine doit être administrée aux patients dont le poids est respectivement < 75 kg et ≥ 75 kg, quel que soit le génotype.La durée totale de traitement recommandée est de 48 semaines. Si le traitement est envisagé chez des patients infectés par un virus de génotype 1, n’ayant pas répondu à un précédent traitement par interféron pégylé et ribavirine, la durée totale de traitement recommandée est de 72 semaines (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques).Patients adultes co-infectés par le VIH et le VHCLa posologie recommandée de Pegasys, seul ou associé à la ribavirine, est de 180 microgrammes une fois par semaine pendant 48 semaines, par voie sous-cutanée. Une dose de 1000 mg par jour et de 1200 mg par jour de ribavirine doit être administrée aux patients infectés par le VHC de génotype 1 dont le poids est respectivement < 75 kg et ≥ 75 kg. Les patients infectés par le VHC d’un autre génotype que le génotype 1 doivent recevoir 800 mg par jour de ribavirine. Une durée de traitement de moins de 48 semaines n’a pas été suffisamment étudiée.

Génotype	Négative			Positive
Génotype	Absence de réponse à la semaine 12	Absence de réponse prolongée	Valeur prédictive	Réponse à la semaine 12	Réponse prolongée	Valeur prédictive
Génotype 1	102	97	95 %	467	271	58 %
(N= 569)			(97/102)			(271/467)
Génotype 2 et 3 (N=96)	3	3	100 % (3/3)	93	81	87 % (81/93)

Modification de la dose en cas de réactions indésirables chez les patients adultes

Chez les patients non-répondeurs re-traités pendant 48 ou 72 semaines, il a été observé que la suppression du virus à la semaine 12 (ARN du VHC indétectable défini comme < 50 UI/ml) était prédictive d’une réponse virologique prolongée. Si la suppression du virus n’était pas atteinte à la semaine 12, les probabilités de ne pas obtenir une réponse virologique prolongée avec 48 ou 72 semaines de traitement étaient respectivement de 96 % (363 sur 380) et 96 % (324 sur 339). Si la suppression du virus était atteinte à la semaine 12, les probabilités d’obtenir une réponse virologique prolongée avec 48 ou 72 semaines de traitement étaient respectivement de 35 % (20 sur 57) et 57 % (57 sur 100).
Valeur prédictive de l’obtention d’une réponse ou de l’absence de réponse avec la bithérapie Pegasys et ribavirine- patients ayant été précédemment traités
Une valeur prédictive négative similaire a été observée chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC et recevant Pegasys, seul ou associé à la ribavirine (respectivement 100 % (130/130) et 98 % (83/85)). Chez les patients co-infectés traités par l’association, des valeurs prédictives positives de 45 % (50/110) et 70 % (59/84) ont été observées respectivement pour les génotypes 1 et 2/3.
Chez les patients traités par Pegasys en monothérapie, la valeur prédictive de l’absence de réponse prolongée était de 98 %.
Tableau 2 : Valeur prédictive de la réponse virologique la semaine 12 à la posologie recommandée lors d’un traitement par Pegasys en association chez les patients adultes atteints d’hépatite chronique C
L’obtention d’une réponse virologique précoce à la semaine 12, définie par une diminution de 2 log de la charge virale ou par la non-détection d’ARN du VHC, s’est révélée prédictive d’une réponse prolongée (voir Tableaux 2 et 13).
Valeur prédictive de l’obtention d’une réponse ou de l’absence de réponse avec la bithérapie Pegasys et ribavirine- patients naïfs
Se référer également au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) des médicaments utilisés en association avec Pegasys.
Durée de traitement lorsque Pegasys est utilisé en association avec d’autres médicaments
Les patients chez lesquels le virus est détectable à la semaine 12 doivent arrêter le traitement.
Patients adultes ayant été précédemment traités
En monothérapie, la durée recommandée du traitement par Pegasys est de 48 semaines.
L’impact clinique final d’une diminution de la durée du traitement initial à 16 semaines au lieu de 24 semaines, après avoir pris en compte la nécessité de re-traiter les patients non-répondeurs et les patients rechuteurs, n’est pas connu.
conduit à des taux de réponse virologique prolongée plus élevés qu’une posologie de 800 mg/jour, lorsque la durée du traitement est réduite à 16 semaines.
**RVR = réponse virologique rapide (ARN du VHC négatif) à semaine 4 Charge virale faible =  800 000 UI/ml ; Charge virale élevée = > 800 000 UI/ml
Les données disponibles chez les patients infectés par un génotype 5 ou 6 sont limitées. Par conséquent, une bithérapie avec 1 000/1 200 mg de ribavirine pendant 48 semaines est recommandée.
Les patients infectés par le VHC de génotype 2 ou 3 qui ont un taux d’ARN du VHC détectable à la semaine 4, quelle que soit la charge virale initiale, doivent être traités pendant 24 semaines. Un traitement d’une durée de 16 semaines seulement peut être envisagé chez les patients infectés par un génotype 2 ou 3 avec une charge virale initiale faible ( 800 000 UI /ml) dont le taux d’ARN du VHC devient négatif à la semaine 4 de traitement et reste négatif à la semaine 16. Une durée totale de traitement de 16 semaines peut être associée à un taux de réponse plus faible et est associée à un risque plus élevé de rechute qu’une durée de traitement de 24 semaines (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques). Chez ces patients, la tolérance de la bithérapie et la présence de facteurs cliniques ou pronostiques supplémentaires, comme le degré de fibrose, doivent être pris en compte lorsqu’une modification de la durée standard du traitement de 24 semaines est envisagée. Une diminution de la durée de traitement chez les patients infectés par un génotype 2 ou 3 avec une charge virale initiale élevée (> 800 000 UI/ml) dont le taux d’ARN du VHC devient négatif à la semaine 4 doit être envisagée avec plus de prudence car cette durée de traitement plus courte peut avoir un impact négatif significatif sur l’obtention d’une réponse virologique prolongée (voir Tableau 1).
chez qui l’ARN du VHC devient indétectable à la semaine 4 et reste indétectable à la semaine 24. Cependant, une durée totale de traitement de 24 semaines peut être associée à un risque plus élevé de rechute qu’une durée de traitement de 48 semaines (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques). Chez ces patients, la tolérance de la bithérapie et des facteurs pronostiques supplémentaires comme le degré de fibrose doivent être pris en compte lors de la détermination de la durée de traitement. Une diminution de la durée de traitement chez les patients infectés par un génotype 1 avec une charge virale initiale élevée (> 800 000 UI/ml) chez qui l’ARN du VHC devient indétectable à la semaine 4 et reste indétectable à la semaine 24 doit être envisagée avec encore plus de prudence puisque les données disponibles sont limitées et suggèrent que cette diminution de la durée de traitement peut avoir un impact négatif significatif sur l’obtention d’une réponse virologique prolongée.

Généralitéscliniques et/ou anomalies biologiques), une réduction initiale de la dose à 135 microgrammes est généralement suffisante chez les patients adultes. Dans certains cas, une réduction de la dose àAnomalies hématologiques (voir également Tableau 3)

(1) un patient sans maladie cardiovasculaire significative présente une baisse de l’hémoglobine entre

	Réduire la dose de ribavirine à 600 mg	Arrêter la ribavirine	Réduire la dose de Pegasys à 135/90/45 micro grammes	Arrêter Pegasys	Arrêter Pegasys + ribavirine
Nombre absolu de polynucléaires neutrophiles			De 500 à < 750 cellules /mm3	< 500 cellules /mm3
Plaquettes			De 25 000 à < 50 000 cellules /mm3		< 25 000 cellules /mm3
Hémoglobine – pas de maladie cardiaque	<10 g/dl et ≥8,5 g/dl	<8,5 g/dl
Hémoglobine – maladie cardiaque stable	diminution ≥2 g/dl pendant une période de 4 semaines	<12 g/dl malgré 4 semaines à dose réduite

Les fluctuations des anomalies des tests hépatiques sont courantes chez les patients atteints d’HCC. Des élévations de l’ALAT au-dessus de son taux initial (TI) ont été observées chez des patients traités par Pegasys, y compris chez des patients avec réponse virologique.

Il est inutile d’adapter la posologie recommandée de 180 microgrammes une fois par semaine en cas d’instauration du traitement par Pegasys chez les patients âgés (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).Insuffisance rénale
Chez les patients présentant une cirrhose compensée (c.à.d. Child-Pugh A), Pegasys a fait la preuve de son efficacité et de sa bonne tolérance. Pegasys n’a pas été évalué chez les patients présentant une cirrhose décompensée (c.à.d. Child-Pugh B ou C ou varices œsophagiennes hémorragiques) (voir rubrique Contre-indications).La classification Child-Pugh divise les patients en groupes A, B et C ou « léger », « modéré » et

Evaluation modifiée

Evaluation

Degré d’anomalie

Score

Encéphalopathie

Aucun Grade 1-2 Grade 3-4*

Ascite

Absence Léger

Modéré

Bilirubine (mg/dl)

(SI unité = µmol/l)

 2

2,0-3

 3

 34

34-51

 51

Albumine (g/dl)

 3,5

3,5-2,8

 2,8

INR

 1,7

1,7-2,3

 2,3

« sévère », correspondant respectivement aux scores de 5-6, 7-9, et 10-15.
Insuffisance hépatique
Aucune adaptation de la dose n’est recommandée chez les patients adultes avec une insuffisance rénale légère ou modérée. Une dose réduite à 135 µg, une fois par semaine, est recommandée chez les patients adultes ayant une insuffisance rénale sévère ou une insuffisance rénale terminale (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques). Indépendamment de la dose initiale ou du degré d’insuffisance rénale, les patients doivent être surveillés et la dose de Pegasys doit faire l’objet de réductions appropriées pendant le traitement en cas de réactions indésirables.
Sujets âgés
Populations particulières
Chez les patients atteints d’HCB, des poussées de cytolyse hépatique transitoires, dépassant parfois 10 x LNS pour les ALAT, ne sont pas rares et peuvent témoigner de la clairance immunitaire. Le traitement par Pegasys ne doit normalement pas être instauré si le taux d’ALAT est supérieur à 10 x LNS. Si le traitement est poursuivi, il y a lieu d’envisager une surveillance plus étroite de la fonction hépatique lors des élévations des transaminases. En cas de réduction posologique ou d’interruption de Pegasys, le traitement initial peut être ré-instauré après amélioration du taux d’ALAT (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).
Dans les essais cliniques portant sur l’HCC chez des patients adultes, des élévations isolées de l’ALAT ( 10 x Limite Normale Supérieure (LNS) ou  2 x TI pour les patients avec un taux initial d’ALAT  10 x LNS) ont été observées chez 8 des 451 patients traités par l’association. Ces taux se sont normalisés sans que la dose ne soit modifiée. Si l’augmentation de l’ALAT est progressive ou persistante, la dose doit d’abord être réduite à 135 microgrammes. Si l’élévation de l’ALAT se poursuit malgré la réduction de la dose ou si elle s’accompagne d’une augmentation de la bilirubine ou de signes de décompensation hépatique, le traitement doit être arrêté (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).
Fonction hépatique
En cas d’intolérance à la ribavirine, la monothérapie par Pegasys doit être poursuivie.
Tableau 3 : Ajustement de la dose en cas d’effets indésirables chez les patients adultes (pour plus de précisions, voir texte ci-dessus)
<10 g/dl et ≥8,5 g/dl ou (2) un patient atteint de maladie cardiovasculaire stable présente une baisse de l’hémoglobine ≥2 g/dl pendant une période de quatre semaines consécutives de traitement. Il est déconseillé de revenir à la posologie initiale. La ribavirine doit être interrompue si l’une des conditions suivantes s’applique : (1) un patient sans maladie cardiovasculaire significative présente une baisse de l’hémoglobine confirmée à <8,5 g/dl; (2) un patient atteint de maladie cardiovasculaire stable maintient une hémoglobine <12 g/dl malgré 4 semaines sous dose réduite. Si l’anomalie est corrigée, la ribavirine peut être réadministrée à 600 milligrammes/jour, puis augmentée à 800 milligrammes/jour selon la décision du médecin traitant. Il est déconseillé de revenir à la posologie initiale.
Les recommandations spécifiques pour la prise en charge de l’anémie induite par le traitement chez les adultes sont les suivantes : la dose de ribavirine doit être réduite à 600 milligrammes/jour (200 milligrammes le matin et 400 milligrammes le soir) si l’une des conditions suivantes s’applique :
Une réduction de la dose à 90 microgrammes est recommandée si le nombre de plaquettes est de 25 000 à < 50 000 cellules/mm3. L’arrêt du traitement est recommandé lorsque le nombre de plaquettes devient < 25 000 cellules/mm3.
Chez les adultes, une réduction de la dose est recommandée lorsque le nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (NAPN) est de 500 à < 750 cellules/mm3. Chez les patients ayant un NAPN < 500 cellules/mm3, le traitement doit être suspendu jusqu’à ce que NAPN redevienne > 1 000 cellules/mm3. Le traitement par Pegasys pourra être repris à la dose de 90 microgrammes et le nombre de polynucléaires neutrophiles sera surveillé.
90 microgrammes ou 45 microgrammes est nécessaire. Des augmentations de la dose pourront être envisagées, avec retour éventuel à la posologie initiale lorsque les réactions indésirables se seront atténuées (voir rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Effets indésirables).
Lorsque la posologie doit être ajustée en raison de réactions indésirables modérées à sévères (réactions

*Gradation selon Trey, Burns et Saunders (1966)Population pédiatriquePegasys est contre-indiqué chez les nouveau-nés et chez les enfants jusqu’à 3 ans, en raison de la présence d’alcool benzylique (voir rubriques Contre-indications et Mises en garde et précautions d’emploi).Il est recommandé d’utiliser les seringues pré-remplies de Pegasys pour la population pédiatrique. Les stylos pré-remplis ne permettent pas un ajustement approprié de la dose chez ces patients. Les patients ayant débuté le traitement avant leur 18e anniversaire doivent poursuivre la posologie pédiatrique jusqu’à la fin du traitement.La posologie de Pegasys dans la population pédiatrique est déterminée en fonction de la surface corporelle. Pour calculer la surface corporelle, il est recommandé d’utiliser l’équation de Mosteller.
Avant d’initier le traitement pour l’HCB, des taux élevés persistants d’ALAT sérique doivent avoir été documentés. Le taux de réponse était plus faible chez les patients sans augmentation ou avec une augmentation minime du taux d’ALAT à l’initiation (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques).La durée de traitement avec Pegasys en association avec la ribavirine chez les enfants présentant une HCC dépend du génotype viral. Les patients infectés par le génotype viral 2 ou 3 doivent recevoir 24 semaines de traitement, alors que les patients infectés par tout autre génotype doivent recevoir 48 semaines de traitement.Chez les enfants et les adolescents âgés de 3 à 17 ans atteints d’HCB et ayant une surface corporelle supérieure à 0,54 m2 et chez les enfants et adolescents âgés de 5 à 17 ans atteints d’HCC et ayant une surface corporelle supérieure à 0,71 m², les posologies recommandées de Pegasys sont présentées dans le Tableau 4.

Tableau 4 : Recommandations posologiques pour Pegasys dans la population pédiatrique atteinte d’hépatite chronique B et hépatite chronique C

Intervalle de Surface Corporelle (m²)		Dose hebdomadaire (µg)
HCC	HCB
0,71-0,74	0,54-0,74	65
0,75-1,08		90
1,09-1,51		135
>1,51		180

Dose initiale (µg)	Réduction d’1 palier (µg)	Réduction de 2 paliers (µg)	Réduction de 3 paliers (µg)
65	45	30	20
90	65	45	20
135	90	65	30
180	135	90	45

Toxicité	Modification de la dose de Pegasys
Neutropénie	Modification de la dose de Pegasys
Neutropénie	De 500 à < 750 cellules/mm3 : ajustement immédiat d’un palier. De 250 à < 500 cellules/mm3 : interrompre le traitement jusqu’à > 1000 cellules/mm3, puis reprendre le traitement avec un ajustement de deux paliers et surveiller. < 250 cellules/mm3 (ou neutropénie fébrile) : arrêter le traitement.
Thrombopénie	Plaquettes entre 25 000 et <50 000 cellules/mm3 : ajustement de deux paliers. Plaquettes <25 000 cellules/mm3 : arrêter le traitement.
Augmentation de l’alanine aminotransférase (ALAT)	En cas d’élévations persistantes ou croissantes ≥ 5 mais < 10 x LNS, réduire la dose d’un palier et surveiller chaque semaine le taux d’ALAT afin de s’assurer qu’il est stable ou en baisse. En cas de taux persistants d’ALAT ≥ 10 x LNS, arrêter le traitement.

Ajustement de dose dans la population pédiatrique – bithérapie avec Pegasys et ribavirinePour les enfants et les adolescents âgés de 5 à 17 ans atteints d’HCC, la posologie recommandée de ribavirine est déterminée en fonction de la surface corporelle du patient. La posologie recommandée est de 15 mg/kg/jour divisée en deux prises par jour.Les patients et leurs aidants ne doivent pas essayer de casser les comprimés de 200 mg.

Tableau 7 : Recommandations posologiques pour la ribavirine dans la population pédiatrique de 5 à 17 ans atteinte d’hépatite chronique C

Poids corporel (kg)	Dose quotidienne de ribavirine (Approx. 15 mg/kg/jour)	Nombre de comprimés de ribavirine
23 – 33	400 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin 1 comprimé à 200 mg le soir
34 – 46	600 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin 2 comprimés à 200 mg le soir
47 – 59	800 mg/jour	2 comprimés à 200 mg le matin 2 comprimés à 200 mg le soir
60 – 74	1000 mg/jour	2 comprimés à 200 mg le matin 3 comprimés à 200 mg le soir
≥ 75	1200 mg/jour	3 comprimés à 200 mg le matin 3 comprimés à 200 mg le soir

Dose totale (Approx. 15 mg/kg/jour)	Modification de la dose d’un palier (Approx. 7,5 mg/kg/jour)	Nombre de comprimés de ribavirine
400 mg/jour	200 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin
600 mg/jour	400 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin 1 comprimé à 200 mg le soir
800 mg/jour	400 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin 1 comprimé à 200 mg le soir
1000 mg/jour	600 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin 2 comprimé à 200 mg le soir
1200 mg/jour	600 mg/jour	1 comprimé à 200 mg le matin 2 comprimé à 200 mg le soir

Mode d’administration :Pegasys est administré par injection sous-cutanée dans l’abdomen ou la cuisse. L’exposition à Pegasys était plus faible, dans des études, après administration dans le bras (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques).Pegasys est conçu pour être administré par le patient lui-même ou par son aidant.

Une formation appropriée est recommandée pour les personnes non professionnels de santé administrant ce médicament. Les instructions fournies dans la notice expliquant comment administrer Pegasys, doivent être scrupuleusement suivies par le patient.
Chaque flacon doit être utilisé par une seule personne et est destiné à une seule utilisation.
Les données sont limitées concernant l’utilisation de Pegasys pour le traitement des enfants agés de 3 à 5 ans présentant une HCC ou qui n’ont pas pu être traités de façon optimale précédemment. Il n’y a pas de données chez les enfants coinfectés par le VHC et le VIH ou ayant des troubles rénaux.
Tableau 8 : Recommandations de modification de la dose de ribavirine dans la population pédiatrique atteinte d’hépatite chronique C
Chez les enfants, les toxicités associées au traitement par la ribavirine, telles qu’une anémie induite par le traitement, seront prises en charge par une réduction de la dose totale. Les paliers de réduction de la dose sont présentés dans le Tableau 8.
Il est important de souligner que la ribavirine ne doit jamais être utilisée en monothérapie. Sauf indication contraire, la conduite à tenir vis-à-vis de toutes les autres toxicités doit suivre les recommandations applicables aux adultes.
Les recommandations posologiques, pour les enfants et les adolescents pesant 23 kg ou plus en utilisant les comprimés 200 mg de ribavirine sont présentées dans le tableau 7,
Tableau 6 : Recommandations pour la modification de la dose en cas de toxicités dans la population pédiatrique atteinte d’hépatite chronique B ou d’hépatite chronique C
Les recommandations de modification de la dose de Pegasys en cas de toxicités dans la population pédiatrique atteinte d’HCB et d’HCC sont présentées dans le Tableau 6.
Tableau 5 : Recommendation de modification de la dose de Pegasys dans la population pédiatrique atteinte d’hépatite chronique C ou d’hépatite chronique B
Pour la population pédiatrique, en fonction des toxicités, une modification de la dose jusqu’à trois paliers peut être appliquée avant d’envisager une interruption ou un arrêt du traitement (voir Tableau 5).
Les patients qui ont encore un niveau d’ARN-HCV détectable malgré un traitement initial de 24 semaines, doivent arrêter le traitement, puisqu’il est peu probable qu’ils puissent obtenir une réponse virologique prolongée en continuant le traitement.
La durée de traitement recommandée est de 48 semaines chez les patients atteints d’HCB.

Solution injectable en seringue préremplie.

La solution est limpide et incolore à jaune clair.
La durée du traitement de l’ HCC par bithérapie en association avec la ribavirine dépend du génotype viral. Les patients infectés par le VHC de génotype 1 qui ont un taux d’ARN du VHC détectable à la semaine 4, quelle que soit la charge virale initiale, doivent être traités pendant 48 semaines.
Durée du traitement – Bithérapie Pegasys et ribavirine
La dose de ribavirine à utiliser en association avec Pegasys est indiquée dans le tableau 1. La ribavirine doit être administrée avec des aliments.
La posologie recommandée pour Pegasys est de 180 microgrammes une fois par semaine en association avec la ribavirine ou en monothérapie.
Traitement des patients adultes naïfs
Hépatite chronique C
Pour des informations sur les valeurs prédictives de la réponse au traitement, voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques.
Hépatite chronique B – patients adultes
Posologie
La monothérapie chez les patients atteints d’hépatite C est à envisager uniquement en cas de contre- indication à un autre médicament.
Se référer également au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) des médicaments utilisés en association avec Pegasys.
Le traitement doit être instauré uniquement par un médecin expérimenté dans le traitement de patients atteints d’hépatite B ou C.
Mises en garde et précautions d’emploi

Des effets sévères affectant le SNC, en particulier dépression, idées suicidaires et tentatives de suicide, ont été observés chez certains patients pendant le traitement par Pegasys et même au-delà, en particulier dans les 6 mois suivant son arrêt. D’autres effets sur le SNC, notamment comportement agressif (parfois dirigé contre autrui comme des idées d’homicide), troubles bipolaires, manie, confusion et troubles mentaux ont été signalés sous interféron alfa. Tous les patients doivent être étroitement surveillés pour détecter tout signe ou symptôme de troubles psychiatriques. En cas de survenue de symptômes de troubles psychiatriques, le médecin devra prendre en compte la gravité potentielle de ces effets indésirables et envisager une prise en charge thérapeutique adaptée. Si les symptômes persistent ou s’aggravent, ou si le patient présente des idées suicidaires, il est recommandé d’interrompre le traitement par Pegasys et de surveiller étroitement le patient avec prise en charge psychiatrique si nécessaire.Patients avec des antécédents de troubles psychiatriques sévères :L’utilisation de Pegasys chez les enfants et adolescents présentant des troubles psychiatriques sévères ou ayant eu des antécédents de troubles psychiatriques sévères est contre-indiquée (voir rubrique Contre-indications).
Patients utilisant des substances ou ayant un usage abusif de substances :

Il est important de considérer que le traitement par Pegasys +/- ribavirine provoque une inhibition de la croissance durant le traitement dont la réversibilité est incertaine.Le risque d’inhibition de la croissance doit être évalué en fonction des caractéristiques de la maladie de l’enfant, telles que des signes de progression de la maladie (notamment la fibrose), les co- morbidités qui pourraient influencer négativement la progression de la maladie (telles qu’une co- infection par le VIH), ou des facteurs pronostiques de réponse (pour l’infection par le VHB principalement le génotype VHB et les niveaux d’ALAT ; pour l’infection par VHC, principalement le génotype VHC et les niveaux d’ARN-VHC) (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques).Dans la mesure du possible, les enfants doivent être traités après le pic de croissance pubertaire, dans le but de réduire le risque d’inhibition de la croissance. Il n’y a pas de données concernant les effets au long terme sur la maturation sexuelle.Afin d’améliorer la traçabilité des médicaments d’origine biologique, le nom du médicament et le numéro de lot administré doit être clairement inscrit dans le dossier du patient.Examens biologiques avant et pendant le traitement
- nombre de plaquettes ≥ 90 000 cellules/mm3
- NAPN ≥ 1 500 cellules/mm3
- fonction thyroïdienne contrôlée de façon appropriée (TSH et T4).Un bilan hématologique devra être répété à la 2ème et la 4ème semaine et un bilan biochimique devra être réalisé à la 4ème semaine. D’autres examens pourront être réalisés périodiquement pendant le traitement (notamment la surveillance de la glycémie).Dans les essais cliniques, le traitement par Pegasys s’est accompagné d’une diminution du nombre total de leucocytes et du NAPN , apparaissant habituellement dans les 2 premières semaines de traitement (voir rubrique Effets indésirables). Par la suite, les diminutions progressives après 8 semaines de traitement étaient peu fréquentes. La diminution du NAPN s’est révélée réversible après réduction de la dose ou arrêt du traitement (voir rubrique Posologie et mode d’administration). Le nombre absolu de polynucléaires neutrophiles est retourné à des valeurs normales au bout de 8 semaines chez la majorité des patients et est revenu à sa valeur initiale après environ 16 semaines chez tous les patients.Le traitement par Pegasys s’est accompagné d’une diminution du nombre de plaquettes, qui revenait à sa valeur initiale durant la phase d’observation post-thérapeutique (voir rubrique Effets indésirables). Dans certains cas, une modification de la dose peut être nécessaire (voir rubrique Posologie et mode d’administration).La survenue d’une anémie (hémoglobine <10 g/dl) a été observée à un pourcentage pouvant aller jusqu’à 15 % des patients atteints d’HCC et traités par Pegasys associé à la ribavirine dans les études cliniques. La fréquence dépend de la durée du traitement et de la dose de ribavirine (voir rubrique Effets indésirables). Le risque de développer une anémie est plus élevé chez les femmes.La prudence s’impose en cas d’administration de Pegasys en association avec d’autres agents myélosuppresseurs potentiels.Des cas de pancytopénie et de myélosuppression pouvant survenir dans les 3 à 7 semaines après l’administration de peginterféron et de ribavirine en association avec l’azathioprine ont été rapportés dans la littérature. Cette myélotoxicité s’est avérée réversible dans les 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement antiviral de l’hépatite chronique C et de l’azathioprine et n’est pas réapparue lorsque l’un ou l’autre des traitements a été réintroduit de façon séparée (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions).L’utilisation de Pegasys en association avec la ribavirine dans le traitement de l’HCC des patients en échec à un précédent traitement n’a pas été étudiée de façon adéquate chez les patients qui ont interrompu leur précédent traitement pour cause de réactions indésirables hématologiques. Les médecins envisageant un traitement chez ces patients doivent évaluer avec précaution le rapport bénéfice/risque d’un re-traitement.Système endocrinien
  Des cas d’hypertension, d’arythmies supraventriculaires, d’insuffisances cardiaques congestives, de douleurs thoraciques et d’infarctus du myocarde ont été associés au traitement par interférons alfa, y compris Pegasys. En cas d’anomalies cardiaques préexistantes, il est conseillé de pratiquer un électrocardiogramme avant d’instaurer le traitement par Pegasys. Au moindre signe de détérioration cardiovasculaire, le traitement doit être interrompu ou arrêté. Chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire, l’anémie peut nécessiter une réduction de la dose ou l’arrêt du traitement par la ribavirine (voir rubrique Posologie et mode d’administration).Fonction hépatiqueA la différence de l’HCC, les exacerbations de la maladie lors du traitement d’une HCB ne sont pas rares et se caractérisent par des élévations transitoires et potentiellement significatives des transaminases. Lors des essais cliniques dans l’hépatite chronique B, les élévations prononcées des transaminases se sont accompagnées de légères modifications des autres paramètres de la fonction hépatique, sans survenue d’une décompensation hépatique. Dans environ la moitié des cas d’élévation de l’ALAT dépassant 10 x LNS, la dose de Pegasys a été réduite ou le traitement interrompu jusqu’à amélioration du taux de l’ALAT ; dans les autres cas, le traitement a été poursuivi sans modification. Une surveillance plus fréquente de la fonction hépatique a été recommandée dans tous les cas.Hypersensibilité
  L’apparition d’auto-anticorps et d’affections auto-immunes a été rapportée sous traitement par les interférons alfa ; les patients prédisposés aux affections auto-immunes peuvent être exposés à un risque plus élevé. Les patients présentant des signes ou symptômes compatibles avec une affection auto-immune doivent être évalués avec soin et le rapport bénéfice/risque de la poursuite du traitement par interféron doit être réévalué (voir aussi Système endocrinien aux rubriques Mises en garde et précautions d’emploi et Effets indésirables).Des cas de syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) ont été rapportés chez des patients atteints d’HCC traités par interféron. Ce syndrome est un trouble inflammatoire granulomateux affectant les yeux, le système auditif, les méninges et la peau. Si un syndrome de VKH est suspecté, le traitement antiviral doit être arrêté et un traitement par corticoïdes envisagé (voir rubrique Effets indésirables).Fièvre / infections
  Des rétinopathies incluant des hémorragies rétiniennes, des nodules cotonneux, des œdèmes papillaires, des névrites optiques et une occlusion de l’artère ou de la veine rétinienne pouvant induire une perte de la vision, ont été rapportées dans de rares cas avec Pegasys. Tous les patients doivent être soumis à un examen ophtalmologique initial. Tout patient se plaignant d’une baisse ou d’une perte de la vision doit être immédiatement soumis à un examen ophtalmologique complet. Les patients enfants adolescents et adultes présentant des troubles ophtalmologiques préexistants (par exemple rétinopathie diabétique ou hypertensive) doivent être soumis à des examens ophtalmologiques réguliers durant le traitement par Pegasys. Le traitement par Pegasys doit être interrompu en cas de survenue de nouveaux cas ou d’aggravation de troubles ophtalmologiques.Modifications pulmonaires
  L’utilisation des interférons alfa s’est accompagnée de l’exacerbation ou de l’apparition d’un psoriasis et d’une sarcoïdose. Pegasys doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un psoriasis, et en cas d’apparition ou d’aggravation de lésions psoriasiques, l’arrêt du traitement doit être envisagé.La tolérance et l’efficacité de Pegasys et de la ribavirine n’ont pas été établies chez les patients transplantés du foie ou d’autres organes. Des rejets de greffe de foie et de rein ont été rapportés avec Pegasys, seul ou en association avec la ribavirine.Patients co-infectés par le VIH et le VHC
  
  Des affections dentaires et parodontales, pouvant entraîner un déchaussement dentaire, ont été rapportées chez des patients recevant Pegasys en association avec la ribavirine. De plus, une sécheresse buccale pourrait avoir un effet néfaste sur les dents et la muqueuse buccale lors d’un traitement à long terme avec l’association Pegasys/ribavirine. Les patients doivent se brosser soigneusement les dents deux fois par jour et consulter régulièrement un dentiste. De plus, certains patients peuvent présenter des vomissements. Dans ce cas, il leur est recommandé par la suite de se rincer soigneusement la bouche.Utilisation de peginterféron en monothérapie comme traitement à visée d’entretien à long termeDans une étude américaine (HALT-C) contrôlée randomisée chez des patients non répondeurs infectés par le VHC, présentant différents degrés de fibrose et traités pendant 3,5 ans par Pegasys en monothérapie 90 microgrammes une fois par semaine, aucune réduction significative du taux de progression de la fibrose ou de la survenue d’événements cliniques associés n’a été observée.Pegasys contient de l’alcool benzylique. Il ne doit pas être administré aux prématurés ni aux nouveau- nés à terme. Il peut provoquer des réactions toxiques et des réactions de type anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants jusqu’à 3 ans.
- Excipient :
- (utilisation non approuvée)
- Affections dentaires et parodontales
- Les données d’efficacité et de tolérance chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC dont le nombre de CD4 est inférieur à 200/µl sont limitées. Une attention particulière est donc recommandée lors du traitement de patients ayant un faible taux de CD4.
- Pendant le traitement, les patients co-infectés doivent être étroitement surveillés sur les signes et symptômes d’une décompensation hépatique (notamment ascite, encéphalopathie, varices œsophagiennes hémorragiques, altération de la fonction hépatique ; par exemple, score de Child-Pugh égal ou supérieur à 7). L’évaluation du score de Child-Pugh peut être perturbée par des facteurs liés au traitement (élévation de la bilirubine indirecte, diminution de l’albumine) et qui ne sont pas forcément attribuables à une décompensation hépatique. Le traitement par Pegasys doit être arrêté immédiatement en cas de décompensation hépatique.
- L’utilisation concomitante de la ribavirine et de la zidovudine n’est pas recommandée en raison d’un risque accru d’anémie (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions).
- Les patients co-infectés présentant un stade avancé de cirrhose et recevant une thérapie antirétrovirale HAART peuvent également présenter un risque augmenté de décompensation hépatique et leur pronostic vital peut être menacé, lorsqu’ils sont traités par la ribavirine en association avec les interférons, y compris Pegasys. Chez ces patients co-infectés et atteints de cirrhose, les paramètres à l’initiation du traitement pouvant être associés à une décompensation hépatique sont les suivants : élévation de la bilirubinémie, diminution du taux d’hémoglobine, élévation des phosphatases alcalines, diminution des plaquettes et traitement par la didanosine (ddI).
- Les patients co-infectés par le VIH et recevant une thérapie antirétrovirale HAART peuvent présenter un risque augmenté de développer une acidose lactique. L’adjonction de Pegasys et de la ribavirine à un traitement antirétroviral HAART doit être réalisée avec précaution (voir le RCP de la ribavirine).
- Veuillez vous référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de chaque médicament antirétroviral administré conjointement au traitement de l’hépatite C afin de connaître et prendre en charge la toxicité spécifique de chaque produit ainsi que la potentielle accumulation des toxicités liée à l’utilisation concomitante de Pegasys en monothérapie ou en association à la ribavirine. Dans l’étude NR15961, l’incidence de pancréatite et/ou d’acidose lactique était de 3 % (12/398) chez les patients traités conjointement par stavudine et interféron associé ou non à la ribavirine.
- Transplantation
- Affections de la peau
- Des symptômes pulmonaires incluant dyspnée, infiltrats pulmonaires, pneumonie et pneumopathie, ont été rapportés sous traitement par Pegasys. En cas d’altération de la fonction pulmonaire ou de présence d’infiltrats pulmonaires persistants ou inexpliqués, le traitement doit être arrêté.
- Modifications oculaires
- Si la fièvre peut être associée au syndrome pseudo-grippal fréquemment rapporté sous traitement par interféron, d’autres causes de fièvre persistante, notamment les infections graves (bactériennes, virales ou fongiques) doivent être recherchées, en particulier chez les patients présentant une neutropénie. Des infections graves (bactériennes, virales, fongiques) et des cas de septicémie ont été rapportés au cours de traitement avec des interférons alfa dont Pegasys. Un traitement anti-infectieux approprié doit être immédiatement instauré et un arrêt du traitement doit être envisagé.
- Maladies auto-immunes
- Les réactions d’hypersensibilité graves ou aiguës (c.à.d. urticaire, œdème de Quincke, bronchoconstriction, anaphylaxie) ont rarement été observées pendant le traitement par interféron alfa. Si cela venait à se produire, le traitement doit être interrompu et un traitement médical approprié immédiatement instauré. Pour des éruptions cutanées transitoires, il n’est pas nécessaire d’interrompre le traitement.
- Le traitement par Pegasys doit être arrêté chez les patients qui développent des signes de décompensation hépatique sous traitement. Des élévations de l’ALAT au-dessus de sa valeur initiale ont été observées chez des patients traités par Pegasys, y compris chez des patients avec réponse virologique. Lorsque l’élévation de l’ALAT est continue et cliniquement significative, malgré la réduction de la dose, ou lorsqu’elle s’accompagne d’une augmentation de la bilirubine directe, le traitement doit être arrêté (voir rubriques Posologie et mode d’administration et Effets indésirables).
- Système cardiovasculaire
- Des anomalies de la fonction thyroïdienne ou l’aggravation d’anomalies thyroïdiennes préexistantes ont été rapportées lors de l’emploi des interférons alfa, y compris Pegasys. Avant d’instaurer le traitement par Pegasys, les taux de TSH et T4 doivent être dosés. Le traitement par Pegasys pourra être débuté ou poursuivi, si la TSH peut être normalisée par un traitement médicamenteux. La TSH doit être dosée en cours de traitement, si un patient développe des symptômes cliniques compatibles avec un dysfonctionnement thyroïdien (voir rubrique Effets indésirables). Une hypoglycémie, une hyperglycémie et un diabète sucré ont été observés avec Pegasys (voir rubrique Effets indésirables). Les patients présentant de tels troubles qui ne peuvent pas être contrôlés efficacement par un traitement, ne doivent pas débuter un traitement par Pegasys seul ou en association avec la ribavirine. Les patients qui développent ces troubles au cours du traitement et qui ne peuvent pas être contrôlés par un traitement, doivent arrêter Pegasys ou l’association Pegasys/ribavirine.
Les valeurs suivantes peuvent être considérées comme des conditions initiales pour la mise en œuvre du traitement :
Avant le début du traitement par Pegasys, il est recommandé de réaliser chez tous les patients un bilan hématologique et biochimique standard.
Le bénéfice attendu du traitement doit être attentivement évalué au regard des résultats de sécurité d’emploi observés chez les enfants et les adolescents dans les essais cliniques au cas par cas (voir rubriques Effets indésirables et Propriétés pharmacodynamiques).
Chez les patients âgés de 3 à 17 ans ayant reçu jusqu’à 48 semaines de traitement par Pegasys +/- ribavirine, une perte de poids et un retard de croissance étaient fréquents (voir rubriques Effets indésirables et Propriétés pharmacodynamiques).
Croissance et développement (enfants et adolescents) :
Les patients infectés par le VHC ayant une dépendance à certaines substances (alcool, cannabis, etc) ont un risque accru de développer des troubles psychiatriques ou d’aggraver des troubles psychiatriques pré-existants lorsqu’ils sont traités par interféron alfa. Si un traitement par interféron alfa s’avère nécessaire chez ces patients, la présence de co-morbidités psychiatriques et l’usage potentiel d’autres substances doivent être attentivement évalués et pris en charge de façon adéquate avant d’initier le traitement. Si nécessaire, une approche multidisciplinaire incluant une personne spécialisée dans la prise en charge des troubles psychiatriques ou un spécialiste de la dépendance doit être envisagée pour évaluer, traiter et suivre le patient. Les patients doivent être étroitement suivis au cours du traitement et même après son arrêt. Une prise en charge précoce est recommandée en cas de réapparition ou de développement de troubles psychiatriques et d’usage de substance.
Si un traitement par Pegasys s’avère nécessaire chez des patients atteints ou présentant des antécédents de troubles psychiatriques sévères, celui-ci ne pourra être instauré qu’après avoir posé un diagnostic individuel approprié et mis en place une prise en charge thérapeutique adaptée de l’affection psychiatrique.
Système Nerveux Central (SNC) et manifestations psychiatriques :
Grossesse et allaitement

GrossesseIl n’existe pas ou peu de données concernant l’utilisation du peginterféron alfa-2a chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l’animal avec l’interféron alfa-2a ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Données de sécurité précliniques) et le risque potentiel en clinique n’est pas connu. Pegasys ne doit être administré pendant la grossesse que si le bénéfice attendu pour la mère justifie le risque potentiel pour le foetus.
FertilitéIl n’y a pas de données disponibles concernant les effets potentiels du traitement par Peginterféron alfa-2a sur la fertilité féminine. Une prolongation du cycle menstruel a été observée après administration de peginterféron alfa-2a à des singes femelles (voir rubrique Données de sécurité précliniques).Utilisation avec la ribavirine
Des effets tératogènes et/ou embryotoxiques significatifs ont été démontrés chez toutes les espèces animales exposées à la ribavirine. Le traitement par la ribavirine est contre-indiqué chez les femmes enceintes. Toutes les précautions doivent être prises afin d’éviter la survenue d’une grossesse chez les patientes ou chez les partenaires de patients masculins traités par Pegasys en association avec la ribavirine. Les patientes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et pendant les 4 mois qui suivent son arrêt. Les patients ou leurs partenaires féminines doivent utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et pendant les 7 mois qui suivent son arrêt. Veuillez vous référer au RCP de la ribavirine.
On ignore si le peginterféron alfa 2a ou ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. En raison du risque potentiel d’effets indésirables chez le nourrisson, l’allaitement devrait être interrompu avant l’initiation du traitement.
Allaitement
Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions

Les études d’interaction n’ont été réalisées que chez l’adulte.L’administration de Pegasys, à la posologie de 180 microgrammes une fois par semaine, pendant 4 semaines, à des sujets sains de sexe masculin, n’a montré aucun effet sur les profils pharmacocinétiques de la méphénytoïne, de la dapsone, de la débrisoquine et du tolbutamide, suggérant que Pegasys est sans effet sur l’activité métabolique in vivo des isoenzymes 3A4, 2C9, 2C19 et 2D6 du cytochrome P450.Dans la même étude, une augmentation de 25 % de l’aire sous la courbe (ASC) de la théophylline (marqueur de l’activité du cytochrome P450 1A2) a été observée, démontrant que Pegasys est un inhibiteur de l’activité du cytochrome P450 1A2. La théophyllinémie doit être surveillée et la posologie de la théophylline adaptée de façon appropriée chez les patients recevant simultanément de la théophylline et Pegasys. L’interaction entre la théophylline et Pegasys est probablement maximale après plus de 4 semaines de traitement par Pegasys.Patients mono-infectés par le VHC et patients mono-infectés par le VHB Dans une étude pharmacocinétique réalisée chez 24 patients infectés par le VHC recevant de la méthadone en traitement d’entretien (dose médiane de 95 mg ; intervalle de 30 mg à 150 mg), l’addition d’un traitement par Pegasys 180 microgrammes par voie sous-cutanée une fois par semaine durant 4 semaines a été associée à une augmentation de 10 % à 15 % des concentrations moyennes de méthadone. La signification clinique de ce résultat n’est pas connue. Cependant, les patients doivent être surveillés afin de détecter d’éventuels signes ou symptômes de toxicité de la méthadone. En particulier chez les patients recevant une dose élevée de méthadone, le risque d’allongement de l’intervalle QTc doit être pris en compte.La ribavirine, en ayant un effet inhibiteur sur l’inosine monophosphate déshydrogénase, peut interférer avec le métabolisme de l’azathioprine ce qui peut conduire à une accumulation de 6-méthylthioinosine monophosphate (6-MTIMP). Ceci a été associé à une myélotoxicité chez les patients traités par l’azathioprine. L’utilisation de peginterféron alfa-2a et de ribavirine en association avec l’azathioprine doit être évitée. Dans les cas où le bénéfice de l’association de la ribavirine avec l’azathioprine justifie le risque potentiel, il est recommandé de surveiller étroitement les paramètres hématologiques durant l’association à l’azathioprine afin d’identifier les signes de myélotoxicité, lesquels imposeront l’arrêt de ces médicaments (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).Les résultats des sous-études pharmacocinétiques des essais pivots de phase III n’ont montré aucune interaction pharmacocinétique entre la lamivudine et Pegasys chez des patients atteints d’hépatite chronique B ou entre Pegasys et la ribavirine chez des patients atteints d’hépatite chronique C.Un essai clinique évaluant l’association de la telbivudine 600 mg une fois par jour avec l’interféron alfa-2a pégylé 180 microgrammes une fois par semaine par voie sous-cutanée pour le traitement de l’hépatite chronique B, montre que l’association est liée à un risque accru de survenue de neuropathie périphérique. Le mécanisme à l’origine de ces événements n’est pas connu. Par conséquent, l’association de la telbivudine avec d’autres interférons (pégylés ou standards) pourrait aussi entraîner un risque accru. De plus, le bénéfice de l’association de la telbivudine avec l’interféron alfa (pégylé ou standard) n’est actuellement pas établi. En conséquence, l’association de Pegasys avec la telbivudine est contre-indiquée (voir rubrique Contre-indications).Patients co-infectés par le VIH et le VHC
Une aggravation de l’anémie liée à la ribavirine a été rapportée lorsque la zidovudine fait partie du traitement de l’infection par le VIH, bien que le mécanisme exact reste à élucider. L’utilisation concomitante de la ribavirine et de la zidovudine n’est pas recommandée en raison d’un risque accru d’anémie (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). Il doit être envisagé de remplacer la zidovudine dans un traitement par association d’antirétroviraux pré-existant. Ceci est particulièrement important chez les patients ayant un antécédent d’anémie induite par la zidovudine.
L’administration concomitante de ribavirine et de didanosine n’est pas recommandée. Elle entraîne in vitro une augmentation de l’exposition à la didanosine ou à son métabolite actif (didéoxyadénosine 5′-triphosphate). Des cas d’insuffisance hépatique fatale, ainsi que de neuropathie périphérique, de pancréatite et d’hyperlactatémie symptomatique ou d’acidose lactique ont été rapportés lors de l’utilisation conjointe avec la ribavirine.
Aucune manifestation apparente d’interaction médicamenteuse n’a été observée dans une sous-étude pharmacocinétique réalisée chez 47 patients co-infectés par le VIH et le VHC ayant reçu 12 semaines de traitement. Cette étude était destinée à évaluer les effets de la ribavirine sur la phosphorylation intracellulaire de certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (lamivudine et zidovudine ou lamivudine et stavudine). Toutefois, en raison d’une importante variabilité, les intervalles de confiance sont très larges. L’exposition plasmatique à la ribavirine n’a pas semblé être affectée par l’administration concomitante d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.

Effets indésirables

Les effets indésirables rapportés dans les essais cliniques sont regroupés par fréquence comme suit : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000).Pour les effets indésirables spontanés rapportés après la commercialisation, la fréquence est indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.Tableau 9: Effets indésirables rapportés avec Pegasys utilisé en monothérapie chez des patients atteints d’HCB ou d’HCC ou en association avec la ribavirine chez des patients atteints d’HCC au cours des essais cliniques et après la commercialisation

Système/organe	Très fréquent	Fréquent	Peu fréquent	Rare	Très rare	Fréquence indéterminée
Infections et infestations		Bronchite, infection respiratoire haute, candidose orale, herpès, infections fongiques, bactériennes et virales	Pneumonie, infection cutanée	Endocardite, otite externe		Septicémie
Tumeurs bénignes et malignes			Néoplasme hépatique
Affections hématologiques et du système lymphatique		Thrombocytopénie, anémie, lymphadénopathie		Pancytopénie	Anémie aplasique	Erythroblastopénie
Affections du système immunitaire			Sarcoïdose, thyroïdite	Anaphylaxie, lupus érythémateux aigu disséminé, polyarthrite rhumatoïde	Purpura thrombocytopéniq ue idiopathique, purpura thrombocytopéniq ue thrombotique	Rejet de greffe de foie et de rein, maladie de Vogt- Koyanagi-Harada
Affections endocriniennes		Hypothyroïdie, hyperthyroïdie	Diabète	Acidocétose diabétique
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Anorexie		Déshydratatio n
Affections psychiatriques	Dépression , anxiété, insomnie	Agressivité, altération de l’humeur, troubles de l’affect, , nervosité, diminution de la libido	Idées suicidaires, hallucinations	Suicide, trouble psychotique		Manie, troubles bipolaires, idées d’homicide

Affections du

système nerveux

Céphalées,

vertiges*, difficultés de concentrati on

Syncope, migraine,

troubles de la mémoire, faiblesse, hypoesthésie, hyperesthésie, paresthésie, tremblements, dysgueusie,

cauchemars, somnolence

Neuropathie

périphérique

Coma,

convulsions, paralysie faciale

Ischémie cérébrale

Affections

oculaires

Vision floue, douleur

oculaire, inflammation oculaire, xérophtalmie

Hémorragie

rétinienne

Neuropathie

optique, œdème papillaire, trouble vasculaire rétinien, rétinopathie,

ulcère de la cornée

Perte de la vision

Décollement séreux

de la rétine

Affections de

l’oreille et du labyrinthe

Vertiges, otalgie

Perte de

l’audition

Affections

cardiaques

Tachycardie, œdème

périphérique, palpitations

Infarctus du

myocarde, insuffisance cardiaque congestive, cardiomyopathie, angor, arythmie, fibrillation auriculaire, péricardite, tachycardie supraventriculaire

Affections

vasculaires

Bouffées vasomotrices

Hypertension

Hémorragie

cérébrale vascularite

Ischémie

périphérique

Affections

respiratoires, thoraciques et médiastinales

Dyspnée,

toux

Dyspnée d’effort,

épistaxis, rhinopharyngite, congestion des sinus, congestion nasale,

rhinite, angine

Râles sibilants

Pneumopathie

interstitielle (y compris des cas d’issue fatale), embolie

pulmonaire

Hypertension

artérielle pulmonaire§

Affections

gastro- intestinales

Diarrhée*,

nausées*, douleurs abdominale s*

Vomissements,

dyspepsie, dysphagie, ulcération buccale, gingivorragie, glossite, stomatite, flatulences,

sécheresse de la bouche

Hémorragie

digestive

Ulcère gastro-

duodénal, pancréatite

Colite ischémique,

pigmentation de la langue

Affections

hépato-biliaires

Dysfonction

hépatique

Insuffisance

hépatique,

cholangite, stéatose hépatique

Affections de la peau et du tissu sous-cutané	Alopécie, dermatite, prurit, sécheresse cutanée	Psoriasis, urticaire, eczéma, rash, hypersudation, trouble cutané, réaction de photosensibilité, sueurs nocturnes		Syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, angioedème, erythème polymorphe
Affections musculo- squelettiques et systémiques	Myalgies, arthralgies	Lombalgie, arthrite, faiblesse musculaire, douleurs osseuses, cervicalgie, douleur musculosquelettique, crampes musculaires	Myosite		Rhabdomyolyse
Affections du rein et des voies urinaires			Insuffisance rénale
Affections des organes de reproduction et du sein		Impuissance
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Fièvre, frissons, douleur, asthénie, fatigue, réaction au point d’injection , irritabilité	Douleur thoracique, syndrome pseudo- grippal, malaise, léthargie, bouffées de chaleur, soif
Investigations		Perte de poids
Lésions, intoxications et complications liées aux procédures			Surdosage

*Ces réactions indésirables étaient fréquentes (≥1/100, <1/10) chez les patients atteints d’hépatite chronique B§effet de classe des produits à base d’interféron, voir ci-dessous Hypertension artérielle pulmonaireDescription d’effets indésirables particuliersHypertension artérielle pulmonaireDes cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ont été signalés avec des produits à base d’interféron alfa, notamment chez des patients présentant des facteurs de risque d’HTAP (tels qu’une hypertension portale, une infection par le VIH, une cirrhose). Ces événements ont été rapportés avec des délais divers, en général plusieurs mois après le début du traitement par l’interféron alfa.Constantes biologiquesLe traitement par Pegasys s’est accompagné de diminutions des paramètres hématologiques (leucopénie, neutropénie, lymphopénie, thrombocytopénie et taux d’hémoglobine), qui s’amélioraient généralement après adaptation de la dose et revenaient aux valeurs avant traitement dans les 4 à 8 semaines après l’arrêt du traitement (voir rubriques Posologie et mode d’administration et Mises en garde et précautions d’emploi).Une neutropénie modérée (NAPN : 749 – 500 x 106/l) et sévère (NAPN : <500 x 106/l) ont été observées respectivement chez 24 % (216/887) et 5 % (41/887) des patients recevant l’association Pegasys 180 microgrammes et 1000/1200 mg de ribavirine pendant 48 semaines.Anticorps anti-interféron
Le traitement par Pegasys s’est accompagné d’anomalies cliniquement significatives des paramètres de la fonction thyroïdienne nécessitant une prise en charge médicale (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). Les fréquences observées (4,9 %) chez les patients recevant Pegasys/ribavirine (NV15801) sont similaires à celles observées avec les autres interférons.Constantes biologiques chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC

syndrome pseudo-grippal (91 %), céphalées (64 %), trouble gastro-intestinal (56 %) et réaction au point d’injection (45 %). La liste complète des événements indésirables rapportés dans ce groupe de traitement (n=55) est présentée dans le tableau 10. Sept patients traités pendant 48 semaines par l’association Pegasys et ribavirine ont arrêté le traitement en raison d’un effet indésirable (dépression, évaluation psychiatrique anormale, cécité transitoire, exsudats rétiniens, hyperglycémie, diabète de type 1 et anémie). La plupart des événements indésirables rapportés au cours de l’étude ont été d’intensité légère ou modérée. Des événements indésirables sévères ont été rapportés chez 2 patients du groupe traité par l’association Pegasys et ribavirine (hyperglycémie et cholecystectomie).Une inhibition de la croissance a été observée chez les enfants (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). Les enfants traités par l’association Pegasys plus ribavirine ont présenté un retard de croissance staturo-pondérale après 48 semaines de traitement par rapport aux valeurs initiales. Les percentiles de poids et de taille des patients ont diminué au cours du traitement par rapport à la population normale. A la fin du suivi de 2 ans après l’arrêt du traitement, la plupart des patients étaient revenus aux percentiles initiaux des courbes de croissance normales pour le poids et la taille (le percentile moyen du poids était de 64 % initialement et 60 % 2 ans après le traitement ; le percentile moyen de la taille était de 54 % initialement et de 56 % 2 ans après le traitement). A la fin du traitement, 43 % des patients présentaient une diminution d’au moins 15 percentiles du poids et 25 % (13 sur 53) présentaient une diminution d’au moins 15 percentiles de la taille sur les courbes de croissance normales. Deux ans après l’arrêt du traitement, 16 % (6 sur 38) des patients présentaient toujours une diminution d’au moins 15 percentiles par rapport à leur courbe de poids initiale et 11 % (4 sur 38) une diminution d’au moins 15 percentiles par rapport à leur courbe de taille initiale.55 % des sujets ayant terminé l’étude d’origine (21 sur 38) ont été inclus dans le suivi à long terme jusqu’à 6 ans après le traitement. L’étude a démontré que le rétablissement de la croissance, après- traitement, constaté 2 ans après le traitement s’est maintenu jusqu’à 6 ans après le traitement. Les quelques sujets ayant présenté 2 ans après le traitement une diminution de plus de 15 percentiles par rapport à leur courbe de taille à l’état initial sont revenus aux percentiles de taille comparables à l’état initial 6 ans après le traitement ou un autre facteur causal à leur retard de croissance, non lié au traitement, a été identifié. Les données disponibles ne sont pas suffisantes pour conclure que l’inhibition de la croissance liée à l’exposition à Pegasys est toujours réversible.

Système/organe	Très fréquent	Fréquent
Infections et infestations		Mononucléose, pharyngite à streptocoque, grippe, gastroentérite virale, candidose, gastroentérite, abcès dentaire, orgelet, infection des voies urinaires, rhinopharyngite
Affections hématologiques et du système lymphatique		Anémie

Troubles du métabolisme et de la nutrition	Diminution de l’appétit	Hyperglycémie, diabète sucré de type 1
Affections psychiatriques	Insomnie	Dépression, anxiété, hallucinations, comportement anormal, agressivité, accès de colère, déficit de l’attention / hyperactivité
Affections du système nerveux	Céphalées	Etourdissements, perturbation de l’attention, migraines
Affections oculaires		Cécité transitoire, exsudats rétiniens, trouble visuel, irritation oculaire, douleur oculaire, prurit oculaire
Affections de l’oreille et du labyrinthe		Otalgie
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales		Dyspnée, épistaxis
Affections gastro-intestinales	Troubles gastro-intestinaux	Douleur abdominale haute, stomatite, nausée, aphte, troubles buccaux
Affections de la peau et du tissu sous- cutané	Rash, prurit, alopécie	Gonflement du visage, éruption cutanée
Affections musculo-squelettiques et systémiques	Douleur musculosquelettique	Douleur dorsale, douleur des extrémités
Affections du rein et des voies urinaires		Dysurie, incontinence, troubles des voies urinaires
Affections des organes de reproduction et du sein		Pertes vaginales
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Syndrome pseudo-grippal, réaction au site d’injection, irritabilité, fatigue	Fièvre, hématome au site d’injection, douleur
Investigations		Evaluation psychiatrique anormale

Procédures médicales et chirurgicales		Extraction dentaire, cholécystectomie
Caractéristiques socio- environnementales		Problèmes d’éducation

Les baisses de l’hémoglobine, des neutrophiles, des plaquettes ou l’élévation des ALAT peuvent nécessiter une réduction de la dose ou l’arrêt définitif du traitement (voir rubrique Posologie et mode d’administration). La plupart des anomalies biologiques observées au cours de l’essai clinique sont revenues aux valeurs initiales peu de temps après l’arrêt du traitement.La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir Annexe V.

Déclaration des effets indésirables suspectés
Valeurs biologiques
Tableau 10: Effets indésirables rapportés dans la population pédiatrique infectée par le VHC et traitée par Pegasys plus ribavirine dans l’étude NV17424
Dans un essai clinique conduit chez 114 patients (âgés de 5 à 17 ans) traités par Pegasys seul ou en association avec la ribavirine (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques), des modifications de la dose ont été nécessaires chez environ un tiers des patients, le plus souvent en raison d’une neutropénie ou d’une anémie. D’une manière générale, le profil de tolérance observé chez ces patients pédiatriques a été similaire à celui observé chez les adultes. Dans l’étude pédiatrique, les événements indésirables les plus fréquents chez les patients traités jusqu’à 48 semaines par l’association Pegasys et ribavirine ont été les suivants :
Hépatite chronique C
A la 48ème semaine de traitement de l’étude YV25718, les variations moyennes par rapport à leurs valeurs initiales des scores z de la taille et du poids en fonction de l’âge étaient respectivement de – 0,07 et -0,21 (respectivement n=108 et n=106) chez les patients traités par Pegasys comparé à -0,01 et -0,08 (n=47 chacun) chez les patients non traités. A la 48ème semaine de traitement par Pegasys, une diminution de la taille et du poids d’au moins 15 percentiles sur les courbes de croissance normales a été observée chez 6% des patients pour la taille et 11% des patients pour le poids, alors que dans le groupe de patients non traités elle était de 2% des patients pour la taille et 9% des patients pour le poids. Aucune donnée n’est disponible sur le suivi à long terme post-traitement de ces patients (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).
Dans un essai clinique (YV25718) conduit chez 111 patients pédiatriques (âgés de 3 à 17 ans) traités par Pegasys pendant 48 semaines, le profil de tolérance était comparable à celui observé chez les adultes atteints d’HCB et chez les patients pédiatriques atteints d’HCC.
Hépatite chronique B
Population pédiatrique
Bien que les troubles hématologiques (neutropénie, thrombocytopénie et anémie) aient été plus fréquents chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC, la majorité d’entre eux a pu être contrôlé par une modification posologique et/ou l’administration de facteurs de croissance. Ces troubles n’ont que rarement imposé un arrêt prématuré du traitement. Parmi les patients recevant Pegasys seul et en association avec la ribavirine, on a observé une diminution du NAPN en-dessous de 500 cellules/mm3 chez respectivement 13 % et 11 %, une diminution des plaquettes en-dessous de 50 000 cellules/mm3 chez respectivement 10 % et 8 % et une anémie (hémoglobine <10 g/dl) chez respectivement 7 % et 14 % des patients.
Fonction thyroïdienne
1-5 % des patients traités par Pegasys ont développé des anticorps neutralisants anti-interféron. Comme avec d’autres interférons, l’incidence des anticorps neutralisants anti-interféron a été plus élevée chez les patients atteints d’HCB. Cependant ce phénomène n’a pas été corrélé avec une absence de réponse thérapeutique dans aucune des deux pathologies.
Le traitement par Pegasys s’est accompagné d’anomalies biologiques : élévation de l’ALAT, élévation de la bilirubine, troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie, hypophosphorémie), hyperglycémie, hypoglycémie et hypertriglycéridémie (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi). Sous traitement par Pegasys en monothérapie ou en association avec la ribavirine, jusqu’à 2 % des patients ont présenté des élévations de l’ALAT qui ont conduit à une modification de la dose ou à l’arrêt du traitement.
traités par Pegasys en monothérapie.
Le tableau 9 présente les effets indésirables rapportés avec Pegasys utilisé en monothérapie chez des patients adultes atteints d’HCB ou d’HCC et avec Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients atteints d’HCC.
Tableau des effets indésirables
Chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC, le profil des effets indésirables cliniques de Pegasys, administré seul ou en association avec la ribavirine, a été similaire à celui enregistré chez des patients atteints d’une mono-infection par le VHC. Chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC traités par Pegasys en association avec la ribavirine, d’autres effets indésirables ont été rapportés chez ≥ 1 % à ≤ 2 % des patients : hyperlactatémie/acidose lactique, grippe, pneumonie, troubles émotionnels, apathie, acouphènes, douleurs pharyngolaryngées, chéilite, lipodystrophie acquise et chromaturie. Le traitement par Pegasys a été associé à des diminutions du nombre absolu de CD4 dans les 4 premières semaines de traitement, sans entraîner de diminution du pourcentage de CD4. Cette diminution du nombre de CD4 a été réversible à la suite d’une diminution posologique ou de l’arrêt du traitement. Aucun impact négatif sur le contrôle de la virémie VIH n’a été observé pendant le traitement par Pegasys ou durant le suivi. Les données concernant la tolérance chez des patients co- infectés dont le nombre de CD4 est <200/µl sont limitées.
Co-infection par l’hépatite chronique C et le VIH
Dans une autre étude clinique, des patients non-répondeurs avec une fibrose sévère ou une cirrhose (Score d’Ishak de 3 à 6) et une numération plaquettaire initiale basse de 50 000 cellules/mm3 ont été traités pendant 48 semaines. Les anomalies hématologiques observées pendant les 20 premières semaines de l’étude ont inclus : une anémie (26 % des patients avaient un taux d’hémoglobine < 10 g/dl), une neutropénie (30 % avaient un nombre absolu de neutrophiles < 750 cellules/mm3 ) et une thrombopénie (13 % avaient une numération plaquettaire < 50 000 cellules/mm3 ) (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi).
Globalement, le profil de tolérance de Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients non- répondeurs à un précédent traitement était similaire à celui des patients naïfs. Dans une étude clinique chez des patients non-répondeurs à un précédent traitement par interféron alfa-2b pégylé/ribavirine, traités soit pendant 48 semaines, soit pendant 72 semaines, la fréquence d’arrêt du traitement par Pegasys et du traitement par la ribavirine pour cause d’effets indésirables ou d’anomalies biologiques était de 6 % et 7 %, respectivement dans les bras 48 semaines et de 12 % et 13 %, respectivement dans les bras 72 semaines. De façon similaire pour les patients avec une cirrhose ou évoluant vers une cirrhose, la fréquence d’arrêt du traitement par Pegasys et du traitement par la ribavirine était plus élevée dans les bras traités pendant 72 semaines (13 % et 15 %) que dans les bras traités pendant 48 semaines (6 % et 6 %). Les patients qui ont arrêté un précédent traitement par interféron alfa-2b pégylé/ribavirine à cause d’une toxicité hématologique ont été exclus du recrutement dans cette étude.
Hépatite chronique C chez des patients non-répondeurs à un précédent traitement
La fréquence et la sévérité des principales réactions indésirables avec Pegasys sont similaires à celles rapportées avec l’interféron alfa-2a (voir tableau 9). Les réactions indésirables les plus fréquentes avec Pegasys 180 microgrammes étaient essentiellement légères à modérées et n’ont pas nécessité de modifier la dose, ni d’interrompre le traitement.
Hépatite chronique C chez des patients adultes
Lors des essais cliniques de 48 semaines de traitement et 24 semaines de suivi, le profil de tolérance de Pegasys chez les patients atteints d’HCB a été similaire à celui observé chez les patients atteints d’HCC. A l’exception de la fièvre, la fréquence de la majorité des réactions indésirables rapportées a été nettement plus faible chez les patients atteints d’HCB traités par Pegasys en monothérapie comparé aux patients atteints d’HCC traités par Pegasys en monothérapie (voir tableau 9). Des effets indésirables sont survenus chez 88 % des patients traités par Pegasys, contre 53 % des patients traités par lamivudine seule, tandis que 6 % des patients traités par Pegasys et 4 % des patients traités par lamivudine ont présenté des effets indésirables graves au cours des essais cliniques. Des effets indésirables ou des anomalies biologiques ont conduit 5 % des patients à arrêter le traitement par Pegasys, tandis que moins de 1 % des patients du bras lamivudine seule ont arrêté le traitement pour ces raisons. Le pourcentage de patients cirrhotiques ayant arrêté le traitement a été similaire à celui observé dans la population globale dans chaque groupe de traitement.
Hépatite chronique B chez des patients adultes
Résumé du profil de tolérance
Surdosage

Des surdosages allant d’une injection quotidienne deux jours de suite (au lieu d’une injection hebdomadaire) jusqu’à des injections quotidiennes pendant 1 semaine (c’est à dire 1260 microgrammes/semaine) ont été rapportés. Aucun de ces patients n’a éprouvé d’événements inhabituels, graves ou limitant le traitement. Des doses hebdomadaires atteignant respectivement 540 et 630 microgrammes ont été administrées respectivement lors d’essais cliniques dans le cancer du rein et dans la leucémie myéloïde chronique. Les manifestations toxiques dose-limitantes étaient la fatigue, les élévations des enzymes hépatiques, la neutropénie et la thrombopénie, ce qui est habituel pour un traitement par interféron.
Effet sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Pegasys a une influence mineure ou modérée sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Il faut recommander aux patients présentant des vertiges, une confusion, une somnolence ou une fatigue d’éviter de conduire un véhicule ou d’utiliser une machine.

Propriétés pharmacologiques

Mécanisme d’action

Pour les patients AgHBe+ infectés par le VHB de génotype B et C, un taux d’AgHBs >20 000 UI/ml ou d’ADN du VHB >8 log10 UI/ml à la semaine 12 suivant le début du traitement est associé à une probabilité élevée de ne pas obtenir une séroconversion AgHBe et un taux d’ADN du VHB <2 000 UI/ml à la semaine 24 post-traitement (VPN >90 %). Pour le VHB de génotype A et D, la taille des sous-groupes était insuffisante pour être analysée.Pour les patients AgHBe- infectés par le VHB de génotype D, un taux d’AgHBs >20 000 UI/ml ou d’ADN du VHB >6,5 log10 UI/ml à la semaine 12 suivant le début du traitement est associé à une probabilité élevée de ne pas obtenir un taux d’ADN du VHB <2 000 UI/ml et une normalisation des ALAT à la semaine 24 post-traitement. La taille du sous-groupe de patients infectés par le VHB de génotype A était insuffisante pour être analysée. Aucun biomarqueur avec des performances acceptables n’a pu être identifié pour les patients AgHBe- infectés par le VHB de génotype B ou C.D’autres biomarqueurs sous traitement ayant fait l’objet d’une publication, prédictifs du résultat final du traitement par Pegasys peuvent être envisagés.Tableau 11 : Performances des biomarqueurs individuels à la semaine 12 de traitement chez des patients atteints d’HCB AgHBe positif et AgHBe négatif selon le génotype

Génotype	Valeur seuil (UI/ml)	VPN	Sensibilité	Spécificité
AgHBe+(a)
B	AgHBs >20 000	0,93	0,96	0,23
B	ADN du VHB >8 log10	0,90	0,94	0,26
C	AgHBs >20 000	0,96	0,97	0,22
C	ADN du VHB >8 log10	0,98	0,98	0,19
AgHBe-(a)
D	AgHBs >20 000	0,91	0,94	0,16
D	ADN du VHB >6,5 log10	1,00	1,00	0,11

VPN= valeur prédictive négative ; Sensibilité = % de tous les répondeurs ne satisfaisant pas aux règles d’arrêt ;

La réponse au traitement pour les patients AgHBe+ était définie par une séroconversion AgHBe (définie comme une perte de l’AgHBe et la présence d’anticorps anti-HBe) + un taux d’ADN du VHB <2 000 UI/ml à 6 mois post-traitement et la réponse au traitement pour les patients AgHBe- était définie par un taux d’ADN du VHB<2 000 UI/ml + une normalisation des ALAT à 6 mois post-traitement.

Tableau 12 : Réponses sérologiques, virologiques et biochimiques chez des patients atteints d’hépatite chronique B

	AgHBe+ Etude WV16240			AgHBe- et anticorps anti-HBe+ Etude WV16241
Réponse	Pegasys 180 µg & placebo (N = 271)	Pegasys 180 µg & lamivudine 100 mg (N = 271)	Lamivudine 100 mg (N = 272)	Pegasys 180 µg & placebo (N = 177)	Pegasys 180 µg & lamivudine 100 mg (N = 179)	Lamivudine 100 mg (N = 181)
Séroconversion AgHBe	32 %#	27 %	19 %	N/A	N/A	N/A
Réponse ADN VHB*	32 %#	34 %	22 %	43 %#	44 %	29 %
Normalisation ALAT	41 %#	39 %	28 %	59 %#	60 %	44 %
Séroconversion AgHBs	3 %#	3 %	0 %	3 %	2 %	0 %

*Pour les patients AgHBe+ : ADN du VHB < 105 copies/ml#valeur de p (par rapport à la lamivudine) ≤ 0,01 (test de Cochran-Mantel-Haenszel)La réponse histologique a été similaire dans les trois groupes dans chacune des 2 études; toutefois, les patients ayant une réponse maintenue 24 semaines après l’arrêt du traitement ont eu significativement plus de chance de présenter une amélioration histologique.Tous les patients ayant terminé les études de phase III pouvaient être inclus dans une étude de suivi à long terme (WV16866). Chez les patients inclus dans l’étude de suivi à long terme et ayant reçu Pegasys en monothérapie dans l’étude WV16240, le taux de séroconversion prolongée AgHBe, 12 mois après l’arrêt du traitement, était de 48 % (73/153). Chez les patients ayant reçu Pegasys en monothérapie dans l’étude WV16241, les taux de réponses virologique et biochimique 12 mois après l’arrêt du traitement étaient respectivement de 42 % (41/97) pour l’ADN du VHB et de 59 % (58/99) pour la normalisation des ALAT.Hépatite chronique CValeur prédictive de la réponse
Dans une comparaison directe avec la dose de 90 microgrammes, la dose de 180 microgrammes a été associée à une réponse virologique prolongée supérieure chez les patients cirrhotiques, cependant dans une étude chez les patients non-cirrhotiques des résultats similaires ont été obtenus avec le
Dans tous les essais cliniques, les patients inclus n’avaient jamais été traités par interféron et présentaient une HCC confirmée par des taux sériques d’ARN du VHC détectables, des taux d’ALAT élevés (à l’exception de l’étude NR16071) et une biopsie hépatique compatible avec une hépatite chronique. L’étude NV15495 a inclus exclusivement des patients présentant un diagnostic histologique de cirrhose (environ 80 %) ou de pré-cirrhose (environ 20 %). L’étude NR15961 n’a porté que sur des patients co-infectés par le VIH et le VHC (voir Tableau 21). Ces patients présentaient une infection VIH stable et un nombre moyen de CD4 de 500/l.

	Pegasys en monothérapie				Pegasys en association
	Patients non-cirrhotiques et cirrhotiques		Patients cirrhotiques		Patients non-cirrhotiques et cirrhotiques
	Etude NV15496 + NV15497 + NV15801		Etude NV15495		Etude NV15942	Etude NV15801
	Pegasys 180 µg	Interféron alfa-2a 6 MUI/ 3 MUI & 3 MUI	Pegasys 180 µg	Interféron alfa-2a 3 MUI	Pegasys 180 µg & Ribavirine 1000/1200 m g	Pegasys 180 µg & Ribavirine 1000/1200 m g	Interféron alfa-2b 3 MUI & Ribavirine 1000/1200 m g
	(N=701) 48 semaines	(N=478) 48 semaines	(N=87) 48 semaines	(N=88) 48 semaines	(N=436) 48 semaines	(N=453) 48 semaines	(N=444) 48 semaines
Réponse à la fin du traitement	55 – 69 %	22 – 28 %	44 %	14 %	68 %	69 %	52 %
Réponse prolongée tous génotypes	28 – 39 %	11 – 19 %	30 %*	8 %*	63 %	54 %**	45 %**

*L’intervalle de confiance à 95 % est de 11 % à 33 % p = 0,001 (Test de Cochran-Mantel-Haenszel)
En général, les différents schémas thérapeutiques n’ont pas été influencés par l’existence ou non d’une cirrhose ; par conséquent les recommandations de traitement pour les génotypes 1, 2 ou 3 sont indépendantes de cette caractéristique initiale.

	Etude NV15942				Etude NV15801
	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 24 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 1000/1200 m g 24 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 48 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 1000/1200 mg 48 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 1000/1200 mg 48 semaines	Interféron alfa-2b 3 MUI & Ribavirine 1000/1200 mg 48 semaines
Génotype 1	29 % (29/101)	42 %	41 %	52 %	45 % (134/298)	36 %
Charge virale faible	41 % (21/51)	(49/118)* 52 % (37/71)	(102/250)* 55 % (33/60)	(142/271)* 65 % (55/85)	53 % (61/115)	(103/285) 44 % (41/94)
Charge virale élevée	16 % (8/50)	26 % (12/47)	36 % (69/190)	47 % (87/186)	40 % (73/182)	33 % (62/189)
Génotype 2/3	84 % (81/96)	81 % (117/144)	79 % (78/99)	80 % (123/153)	71 % (100/140)	61 % (88/145)
Charge virale faible	85 % (29/34) 84 % (52/62)	83 % (39/47)	88 % (29/33) 74 % (49/66)	77 % (37/48) 82 % (86/105)	76 % (28/37) 70 % (72/103)	65 % (34/52) 58 % (54/93)
Charge virale élevée		80 % (78/97)
Génotype 4	(0/5)	(8/12)	(5/8)	(9/11)	(10/13)	(5/11)

Charge virale faible :  800 000 UI/ml Charge virale élevée : > 800 000 UI/mlOdds Ratio (intervalle de confiance à 95 %) = 1,52 (1,07 à 2,17),p = 0,020 (test de Cochran-Mantel-Haenszel).Odds Ratio (intervalle de confiance à 95 %) = 2,12 (1,30 à 3,46), p = 0,002 (test de Cochran-Mantel-Haenszel).La possibilité d’envisager une durée plus courte de traitement de 24 semaines chez les patients de génotype 1 et 4 a été étudiée en fonction d’une réponse virologique rapide prolongée obtenue chez des patients avec réponse virologique rapide à la semaine 4 dans les études NV15942 et ML17131 (voir Tableau 15).

Etude NV15942			Etude ML17131
	Pegasys	Pegasys	Pegasys
	180 µg	180 µg	180 µg
	&	&	&
	Ribavirine	Ribavirine	Ribavirine
	1000/1200 mg	1000/1200 mg	1000/1200 mg
	24 semaines	48 semaines	24 semaines
Génotype 1 avec RVR	90 % (28/31)	92 % (47/51)	77 % (59/77)
Charge virale faible	93 % (25/27)	96 % (26/27)	80 % (52/65)
Charge virale élevée	75 % (3/4)	88 % (21/24)	58 % (7/12)
Génotype 1 sans RVR	24 % (21/87)	43 % (95/220)	–
Charge virale faible	27 % (12/44)	50 % (31/62)	–
Charge virale élevée	21 % (9/43)	41 % (64/158)	–
Génotype 4 avec RVR	(5/6)	(5/5)	92 % (22/24)
Génotype 4 sans RVR	(3/6)	(4/6)	–

Charge virale faible :  800 000 UI/ml Charge virale élevée : > 800 000 UI/ml

	Etude NV15942		Etude NV15801
	Pegasys	Pegasys	Pegasys
	180 µg	180 µg	180 µg
	&	&	&
	Ribavirine	Ribavirine	Ribavirine
	1000/1200 mg	1000/1200 mg	1000/1200 mg
	24 semaines	48 semaines	48 semaines
Génotype 1 avec RVR	6,7 % (2/30)	4,3 % (2/47)	0 % (0/24)
Charge virale faible	3,8 % (1/26)	0 % (0/25)	0 % (0/17)
Charge virale élevée	25 % (1/4)	9,1 % (2/22)	0 % (0/7)
Génotype 4 avec RVR	(0/5)	(0/5)	0 % (0/4)

Tableau 17 : Réponse virologique prolongée globale et en fonction de la réponse virologique rapide à la semaine 4 pour les génotypes 2 ou 3 après un traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients atteints d’HCC

Etude NV17317
	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 16 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 24 semaines	Différence entre les traitements Intervalle de confiance à 95 %	p
Génotype 2 ou 3	65 % (443/679)	76 % (478/630)	-10,6 % [-15,5 % ; -0,06 %]	P<0,0001
Génotype 2 ou 3	82 % (378/461)	90 % (370/410)	-8,2 % [-12,8 % ; -3,7 %]	P=0,0006
avec RVR
Charge virale faible	89 % (147/166)	94 % (141/150)	-5,4 % [-12 % ; 0,9 %]	P=0,11
Charge virale élevée	78 % (231/295)	88 % (229/260)	-9,7 % [-15,9 % ;-3,6 %]	P=0,002

Charge virale faible :  800 000 UI/ml ; Charge virale élevée : > 800 000 UI/ml RVR= réponse virologique rapide (ARN du VHC indétectable) à la semaine 4On ne sait pas actuellement si une posologie plus élevée de ribavirine (ex : 1000/1200 mg/jour selon le poids) conduit à des taux de réponse virologique prolongée plus élevés qu’une posologie de 800 mg/jour, lorsque la durée du traitement est réduite à 16 semaines.

	Etude NV17317
	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 16 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 24 semaines	Différence entre les traitements Intervalle de confiance à [95 %]	p
Génotype 2 ou 3	15 % (67/439)	6 % (23/386)	9,3 % [5,2 % ; 13,6 %]	P<0,0001
avec RVR
Charge virale faible	6 % (10/155)	1 % (2/141)	5 % [0,6 % ; 10,3 %]	P=0,04
Charge virale élevée	20 % (57/284)	9 % (21/245)	11,5 % [5,6 % ; 17,4 %]	P=0,0002

Charge virale faible :  800 000 UI/ml ; Charge virale élevée : > 800 000 UI/ml RVR= réponse virologique rapide (ARN du VHC indétectable) à la semaine 4Pegasys a également démontré une efficacité supérieure par rapport à l’interféron alfa-2a en termes de réponse histologique, y compris chez les patients cirrhotiques et/ou les patients co-infectés par le VIH et le VHC.Patients adultes ayant une hépatite chronique C non-répondeurs à un précédent traitement Dans l’étude MV17150, des patients qui étaient non-répondeurs à un précédent traitement par interféron alfa-2b pégylé et ribavirine ont été randomisés dans quatre groupes différents de traitements :

Pegasys 360 microgrammes/semaine pendant 12 semaines, suivi de 180 microgrammes/semaine pendant 60 semaines supplémentaires
Pegasys 360 microgrammes/semaine pendant 12 semaines, suivi de 180 microgrammes/semaine pendant 36 semaines supplémentaires
Pegasys 180 microgrammes/semaine pendant 72 semaines

Pegasys 180 microgrammes/semaine pendant 48 semaines

Etude MV17150
	Pegasys 360/180 ou	Pegasys 360/180 ou	Pegasys 360/180 ou
	180 µg	180 µg	180 µg
	&	&	&
	Ribavirine	Ribavirine	Ribavirine
	1000/1200 mg	1000/1200 mg	1000/1200 mg
	72 ou 48 semaines	72 semaines	48 semaines
	(N = 942)	(N = 473)	(N = 469)
	Patients avec RV à la semaine 12a	RVP chez les patients avec	RVP chez les patients avec
	(N = 876)	RV à la semaine 12 b	RV à la semaine 12 b
		(N = 100)	(N = 57)
Population totale	18 % (157/876)	57 % (57/100)	35 % (20/57)
Charge virale faible	35 % (56/159)	63 % (22/35)	38 % (8/21)
Charge virale élevée	14 % (97/686)	54 % (34/63)	32 % (11/34)
Génotype 1/4	17 % (140/846)	55 % (52/94)	35 % (16/46)
Charge virale faible	35 % (54/154)	63 % (22/35)	37 % (7/19)
Charge virale élevée	13 % (84/663)	52 % (30/58)	35 % (9/26)
Génotype 2/3	58 % (15/26)	(4/5)	(3/10)
Charge virale faible	(2/5)	—	(1/2)
Charge virale élevée	(11/19)	(3/4)	(1/7)
Statut cirrhotique Cirrhose Absence de cirrhose	8 % (19/239) 22 % (137/633)	(6/13) 59 % (51/87)	(3/6) 34 % (17/50)
Meilleure réponse durant un précédent traitement Baisse de l’ARN du VHC 2log10 Baisse de l’ARN du VHC <2log10 Meilleure réponse précédente manquante	28 % (34/121) 12 % (39/323) 19 % (84/432)	68 % (15/22) 64 % (16/25) 49 % (26/53)	(6/12) (5/14) 29 % (9/31)

Charge virale élevée : > 800 000 UI/ml, Charge virale faible :  800 000 UI/ml.b Les patients pour qui la suppression du virus a été atteinte à la semaine 12 mais dont les résultats d’ARN du VHC étaient manquants à la fin du suivi ont été considérés comme étant non-répondeurs.Dans l’étude HALT-C, des patients ayant une HCC et une fibrose avancée ou une cirrhose non- répondeurs à un précédent traitement par interféron alfa ou interféron alfa pégylé en monothérapie ou en association avec la ribavirine ont été traités par Pegasys 180 microgrammes par semaine et par la ribavirine 1000/1200 mg par jour. Les patients qui ont obtenu un taux d’ARN du VHC indétectable après 20 semaines de traitement ont poursuivi le traitement par Pegasys en association avec la ribavirine pour une durée totale de traitement de 48 semaines et ont ensuite été suivis 24 semaines après la fin du traitement. La probabilité d’obtention d’une réponse virologique prolongée varie en fonction du traitement précédemment reçu ; voir Tableau 20.

Précédent traitement	Pegasys 180 µg & Ribavirine 1000/1200 mg 48 semaines
Interféron	27 % (70/255)
Interféron pégylé	34 % (13/38)
Interféron et ribavirine	13 % (90/692)
Interféron pégylé et ribavirine	11 % (7/61)

Les réponses virologiques des patients traités par Pegasys en monothérapie et par Pegasys en association avec la ribavirine en fonction du génotype et de la charge virale initiale chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC sont présentées ci-dessous dans le Tableau 21.

Tableau 21 : Réponse virologique prolongée en fonction du génotype et de la charge virale initiale après un traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC

Etude NR15961
	Interféron alfa-2a 3 MUI & Ribavirine 800 mg 48 semaines	Pegasys 180 µg & Placebo 48 semaines	Pegasys 180 µg & Ribavirine 800 mg 48 semaines
Tous les patients	12 % (33/285)*	20 % (58/286)*	40 % (116/289)*
Génotype 1	7 % (12/171)	14 % (24/175)	29 % (51/176)
Charge virale faible	19 % (8/42)	38 % (17/45)	61 % (28/46)
Charge virale élevée	3 % (4/129)	5 % (7/130)	18 % (23/130)
Génotype 2-3	20 % (18/89)	36 % (32/90)	62 % (59/95)
Charge virale faible	27 % (8/30)	38 % (9/24)	61 % (17/28)
Charge virale élevée	17 % (10/59)	35 % (23/66)	63 % (42/67)

Charge virale faible :  800 000 UI/ml Charge virale élevée : > 800 000 UI/ml*Pegasys 180 µg + ribavirine 800 mg versus interféron alfa-2a 3 MUI + ribavirine 800 mg :Odds Ratio (intervalle de confiance à 95 %) = 5,40 (3,42 à 8,54), p <0,0001 (test de Cochran-Mantel-Haenszel)*Pegasys 180 µg + ribavirine 800 mg versus Pegasys 180 µg :Odds Ratio (intervalle de confiance à 95 %) = 2,89 (1,93 à 4,32), p <0,0001 (test de Cochran-Mantel-Haenszel)*Interféron alfa-2a 3MUI + ribavirine 800 mg versus Pegasys 180 µg :Odds Ratio (intervalle de confiance à 95 %) = 0,53 (0,33 à 0,85), p = 0,0084 (test de Cochran-Mantel-Haenszel)Une étude ultérieure (NV18209) menée chez des patients co-infectés par le VHC de génotype 1 et le VIH a comparé le traitement avec Pegasys 180 microgrammes/semaine et soit 800 mg par jour de ribavirine, soit 1000 mg (< 75 kg)/1200 mg (≥ 75 kg) par jour de ribavirine pendant 48 semaines.
Dans l’étude NR16071, les patients infectés par le VHC avec des valeurs normales d’ALAT ont été randomisés pour recevoir Pegasys 180 microgrammes/semaine et 800 milligrammes/jour de ribavirine pendant 24 ou 48 semaines avec une période de suivi de 24 semaines sans traitement, ou ne recevoir aucun traitement pendant 72 semaines. Les réponses virologiques prolongées rapportées dans les bras de traitement de cette étude étaient similaires à celles des bras de traitement correspondants de l’étude
L’étude YV25718 a été conduite chez des patients pédiatriques agés de 3 à 17 ans (51% âgés de moins de 12 ans) précédemment non traités et atteints d’HCB AgHBe positive et avec un taux d’ALAT > LNS mais < 10 x LNS dans deux échantillons sanguins prélevés à ≥ 14 jours d’intervalle pendant les 6 mois précédant la première dose du médicament étudié.. Les patients atteints de cirrhose n’étaient pas inclus dans l’étude. Un total de 151 patients sans fibrose avancée a été respectivement randomisé avec un rapport 2 :1 dans les groupes Pegasys (groupe A, n=101) ou témoin (groupe B, n=50). Les patients ayant une fibrose avancée étaient traités par Pegasys (groupe C, n=10). Les patients des groupes A et C (n=111) étaient traités par Pegasys une fois par semaine pendant 48 semaines en fonction de leurs catégories de surface corporelle, alors que les patients du groupe B étaient observés pendant une période de 48 semaines (période d’observation principale). Les patients du groupe B avaient le choix de passer au traitement par Pegasys après la 48ème semaine de la période d’observation principale.

	Groupe A (traitement par Pegasys) (N = 101)	Groupe B** Non traité (N = 50)	Odds Ratio [IC à 95%]	Valeur de p
Séroconversion AgHBe	25,7% 1	6,0%	5,4 (1,5 ; 19,2)	0,00431
ADN VHB < 20 000	33,7%	4,0%	12,2	<0.0001 2
UI/mL*			(2,9 ; 108,3)
ADN VHB < 2000	28,7% 3	2,0%	19,7	<0.0001 2
UI/mL			(3,0 ; 822,2)
Normalisation	51,5% 4	12,0%	7,8	<0.0001 2
ALAT			(2,9 ; 24,1)
Séroconversion AgHBs	7,9%5	0,0%	–	0.0528 2
Perte d’AgHBs	8,9%6	0,0%	–	0.0300 2

Similaire au critère d’évaluation ADN du VHB < 105 copies/mL. COBAS AMPLICOR HBV MONITOR: ADN VHB (UI/mL) = ADN VHB (copies/mL) / 5,26)1 Test de Cochran-Mantel-Haenszel, stratifié par le génotype (A vs non-A) et valeur initiale d’ALAT (< 5 x LNS et ≥ 5x LNS)

Tableau 23 : Taux de séroconversion AgHBe (%) par génotype de VHB et niveaux d’ALAT à l’initiation du traitement

	Groupe A (Traité par Pegasys) (N=101)	Groupe B** Non traité (N=50)	Odds Ratio IC à 95%
VHB genotype A	3/9 (33,3%)	1/3 (33,3%)	1,0	(0,04 ; 78,4)
B	7/21 (33,3%)	0/6 (0,0%)	–
C	13/34 (38,2%)	1/23 (4,3%)	13,62 (1,7 ; 604,5)
D*	3/31 (9,7%)	1/18 (5,6%)	1,8	(0,1 ; 101,2)
Autres	0/6 (0,0%)	0/0	–

ALT <1xLNS	0/7 (0,0%)	0/5 (0,0%)	–
≥1xLNS- <1,5xLNS	2/22 (9,1%)	0/8 (0,0%)	–
≥1.5xLNS – <2xLNS	7/19 (36,8%)	0/11 (0,0%)	–
≥2xLNS – <5xLNS	15/43 (34,9%)	1/17 (5,9%)	8,6	(1,1 ; 383,0)
≥5xLNS – <10xLNS	2/8 (25,0%)	2/9 (22,2%)	1,2	(0,06 ; 20,7)
≥10xLNS	0/2 (0,0%)	0/0	–

Le taux de réponse de séroconversion AgHBe était plus faible chez les patients atteints de VHB de génotype D, de même que chez les patients ne présentant aucune augmentation ou une augmentation minimale du niveau d’ALAT à l’initiation du traitement (voir Tableau 23)
2 Test exact de Fisher
** Les patients étant passés au traitement par Pegasys après la période d’observation principale et avant la 24ème semaine de suivi étaient considérés comme non répondeurs.

Le sous-groupe de patients avec le genotype D avait une proportion plus élevée d’ALT < 1,5 x LNS à l’initiation (13/31) comparé aux autres génotypes (16/70)

	Taux de séroconversion AgHBe	Diminution de l’ADN du VHB (UI/mL) de l’initiation à la semaine 12
	Taux de séroconversion AgHBe	Diminution de <1 log10	Diminution de 1 à <2 log10	Diminution de 2 log10
Tous génotypes (N=101)
Répondeur	26/101 (25,7 %)	6/44 (13,6 %)	5/24 (20,8 %)	15/30 (50,0 %)
Génotype-A (N=9)
Répondeur	3/9 (33,3 %)	0/6 (0,0 %)	2/2 (100,0 %)	1/1 (100,0 %)
Génotype-B (N=21)
Répondeur	7/21 (33,3 %)	1/6 (16,7 %)	1/5 (20,0 %)	5/10 (50,0 %)
Génotype-C (N=34)
Répondeur	13/34 (38,2 %)	3/10 (30,0 %)	2/12 (16,7 %)	8/12 (66,7 %)
Génotype-D (N=31)
Répondeur	3/31 (9,7 %)	2/20 (10,0 %)	0/5 (0,0 %)	1/5 (20,0 %)

65 enfants et adolescents (6 – 18 ans) atteints d’hépatite chronique C ont été traités par Pegasys 100 microgrammes/m2 une fois par semaine et ribavirine 15 mg/kg/jour, durant 24 semaines (génotypes 2 et 3) ou 48 semaines (autres génotypes). Des données de tolérance préliminaires et
corporelle/1,73 m2 une fois par semaine pendant 48 semaines avec ou sans ribavirine15 mg/kg/jour. Tous les patients ont été suivis pendant 24 semaines après le traitement. Au total, 55 patients ont reçu un traitement initial par l’association Pegasys et ribavirine, parmi lesquels 51 % étaient de sexe féminin, 82 % étaient caucasiens et 82 % étaient infectés par le VHC de génotype 1. Les résultats d’efficacité de l’étude pour ces patients sont résumés dans le Tableau 25.

Tableau 25 : Réponse virologique prolongée dans l’étude NV17424

				Pegasys 180 µg X surface corporelle /1,73 m² + ribavirine 15 mg/kg (N = 55)*
Tous VHC**	les	génotypes	du	29 (53 %)
VHC de génotype 1				21/45 (47 %)
VHC de génotype 2 et 3				8/10 (80 %)

*Les résultats indiquent un ARN du VHC indétectable, défini comme un taux d’ARN du VHC < 50 UI/ml 24 semaines après le traitement avec le test AMPLICOR VHC, version 2

**La durée prévue du traitement était de 48 semaines, quel que soit le génotype
Dans l’étude NV17424 (PEDS-C), des patients naïfs de traitement âgés de 5 à 17 ans (55 % < 12 ans) ayant une HCC compensée et un ARN du VHC détectable ont été traités par Pegasys 180 µg X surface
limitées n’ont montré aucune différence manifeste par rapport au profil de tolérance connu de la bi- thérapie chez les adultes atteints d’hépatite chronique C. Mais il est important de noter que l’impact potentiel sur la croissance n’a pas été étudié. Les résultats d’efficacité étaient similaires à ceux rapportés chez l’adulte.
Dans l’étude investigateur CHIPS (Chronic Hepatitis C International Paediatric Study),
Hépatite chronique C
Tableau 24 : Taux de séroconversion AgHBe (%) selon la diminution de l’ADN du VHB de l’initiation à la semaine 12 de traitement par Pegasys chez les patients pédiatriques
Des analyses exploratoires basées sur des données limitées montrent que les patients pédiatriques avec une diminution plus importante de l’ADN du VHB à la semaine 12 de traitement étaient plus susceptibles d’atteindre une séroconversion AgHBe à 24 semaines de suivi (Tableau 24).
** Les patients dont le traitement a été remplacé par Pegasys après la période principale d’observation et avant la 24ème semaine étaient considérés comme non répondeurs.

Tableau 22 : Réponses sérologiques, virologiques et biochimiques chez les patients pédiatriques atteints d’HCB
Tous les patients étaient suivis pendant 24 semaines post traitement (groupes A et C), ou après la période d’observation principale (groupe B). Après la visite de suivi de la 24ème semaine, les patients des groupes A, B et C ont fait l’objet d’un suivi à long terme (durant 5 ans après la fin du traitement). Les pourcentages de réponse dans les groupes A et B à la fin des 24 semaines de suivi sont présentés dans le Tableau 22. L’efficacité de la réponse au traitement par Pegasys dans le groupe C était conforme à celle observée dans le groupe A. Pour les patients pédiatriques, l’efficacité n’a pas été établie pour d’autres génotypes VHB que les génotypes A-D.
Population pédiatrique Hépatite chronique B
NV15942.
Patients infectés par le VHC avec des ALAT normales
L’étude n’avait pas la puissance nécessaire pour comparer de façon statistique les données d’efficacité. Les profils de tolérance dans les deux groupes étaient similaires au profil de tolérance connu de Pegasys en association à la ribavirine et ne montraient pas de différence significative, à l’exception d’une légère augmentation de l’anémie dans le bras recevant la ribavirine à dose élevée.
Patients co-infectés par le VIH et le VHC
Tableau 20: Réponse virologique prolongée dans l’étude HALT-C en fonction du traitement précédemment reçu chez des patients non-répondeurs
a Les patients pour qui la suppression du virus a été atteinte (ARN du VHC indétectable, <50 UI/ml) à la semaine 12 ont été considérés comme présentant une réponse virologique à la semaine 12. Les patients dont les résultats d’ARN du VHC étaient manquants à la semaine 12 ont été exclus de l’analyse.
Tableau 19 : Réponse Virologique (RV) à la semaine 12 et Réponse Virologique Prolongée (RVP) chez les patients ayant présenté une Réponse Virologique à la semaine 12, après traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients non-répondeurs à un précédent traitement par Peginterféron alfa-2b et Ribavirine
L’analyse par régression multiple et l’analyse poolée des groupes de patients évaluant l’influence de la durée de traitement et l’utilisation d’une dose d’induction ont clairement identifié la durée de traitement de 72 semaines comme le facteur principal pour parvenir à une réponse virologique prolongée. Les différents taux de réponse virologique prolongée (RVP) en fonction de la durée de traitement, des données démographiques et des meilleures réponses au traitement précédent sont présentés dans le Tableau 19.
Tous les patients ont reçu de la ribavirine (1000 ou 1200 mg/jour) en association avec Pegasys. Tous les bras de traitement comportaient un suivi de 24 semaines après l’arrêt du traitement.

Tableau 18 : Rechute de la réponse virologique après la fin du traitement chez les patients de génotype 2 ou 3 avec une réponse virologique rapide
Les données indiquent qu’une durée plus courte de traitement de 16 semaines est associée à un risque plus élevé de rechute (voir Tableau 18).
La réponse virologique prolongée obtenue avec un traitement de 16 semaines et un traitement de 24 semaines a également été examinée au cours d’une analyse rétrospective dans un sous-groupe de patients qui avaient une charge virale initiale faible et dont le taux d’ARN du VHC était négatif à la semaine 4 (voir Tableau 17).
Dans l’étude NV17317, chez les patients infectés par un génotype viral 2 ou 3, tous les patients ont reçu Pegasys 180 µg une fois par semaine en sous cutanée et une dose de ribavirine de 800 mg et ont été randomisés pour une durée de traitement de 16 ou 24 semaines. La réponse virologique prolongée obtenue avec un traitement de 16 semaines a été plus faible (65 %) que celle obtenue avec un traitement de 24 semaines (76 %) (p<0,0001).
La possibilité de raccourcir la durée de traitement à 16 semaines chez les patients de génotype 2 ou 3 a été étudiée en fonction d’une réponse virologique prolongée obtenue chez des patients avec réponse virologique rapide à la semaine 4 dans l’étude NV17317 (voir Tableau 17).
Tableau 16 : Rechute de la réponse virologique à la fin du traitement chez la population présentant une réponse virologique rapide
Bien que limitées, les données indiquent qu’une durée plus courte de traitement de 24 semaines peut être associée à un risque plus élevé de rechute (voir Tableau 16).
RVR = réponse virologique rapide (ARN du VHC indétectable) à semaine 4 et ARN du VHC indétectable à semaine 24
Tableau 15 : Réponse virologique prolongée en fonction d’une réponse virologique rapide à la semaine 4 pour les génotypes 1 et 4 après un traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients atteints d’HCC
* Pegasys 180 µg + ribavirine 1000/1200 mg pendant 48 semaines versus Pegasys 180 µg + ribavirine 1000/1200 mg pendant 24 semaines :
* Pegasys 180 µg + ribavirine 1000/1200 mg pendant 48 semaines versus Pegasys 180 µg + ribavirine 800 mg pendant 48 semaines :
Tableau 14 : Réponse virologique prolongée en fonction du génotype et de la charge virale initiale après un traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients atteints d’HCC
Les réponses virologiques des patients mono-infectés par le VHC traités par Pegasys en association avec la ribavirine, en fonction du génotype et de la charge virale initiale, et en fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la réponse virologique rapide à la semaine 4, sont présentées respectivement dans le tableau 14 et dans le tableau 15. Les résultats de l’étude NV15942 justifient la recommandation d’un traitement en fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la réponse virologique à la semaine 4 (voir Tableaux 1, 14 et 15).
** L’intervalle de confiance à 95 % est de 3 % à 16 % p = 0,003 (Test de Cochran-Mantel-Haenszel)
Tableau 13: Réponses virologiques chez des patients atteints d’HCC
Les schémas thérapeutiques, la durée du traitement et les réponses virologiques des patients atteints d’une mono-infection par le VHC ou d’une co-infection par le VIH et le VHC sont présentés respectivement dans les tableaux 13, 14, 15 et 21. La réponse virologique est définie par la non- détection d’ARN du VHC avec le test COBAS AMPLICOR VHC, version 2.0 (limite de détection 100 copies/ml, soit l’équivalent de 50 Unités Internationales/ml) et la réponse prolongée est représentée par la non-détection d’ARN du VHC approximativement 6 mois après la fin du traitement.
Résumé des essais cliniques chez les patients adultes naïfs
135 microgrammes et le 180 microgrammes.
Dose-réponse en monothérapie
Veuillez vous référer au chapitre Posologie et mode d’administration, Tableau 2.
Pour les patients AgHBe- et anticorps anti-HBe+ : ADN du VHB < 2 x 104 copies/ml
Un total de 283/1351 (21 %) patients avait une fibrose sévère ou une cirrhose, 85/1351 (6 %) avaient une cirrhose. Il n’y a pas eu de différence en terme de taux de réponse entre ces patients et ceux qui n’avaient pas de fibrose sévère ou de cirrhose.
Le tableau 12 présente les taux de réponse obtenus à la fin du suivi pour les deux études. Dans l’étude WV16240, les critères principaux d’efficacité étaient la séroconversion AgHBe et un taux d’ADN du VHB inférieur à 105 copies/ml. Dans l’étude WV16241, les critères principaux d’efficacité étaient la normalisation des ALAT et un taux d’ADN du VHB inférieur à 2 x 104 copies/ml. L’ADN du VHB a été mesuré par le test COBAS AMPLICORTM HBV MONITOR (limite de détection : 200 copies/ml).
Tous les essais cliniques ont inclus des patients atteints d’HCB, présentant une réplication virale active, quantifiée par la mesure de l’ADN du VHB, des taux élevés d’ALAT et une biopsie hépatique compatible avec une hépatite chronique. L’étude WV16240 a inclus des patients AgHBe+, alors que l’étude WV16241 a inclus des patients AgHBe- et anticorps anti-HBe+. Dans les deux études, le traitement a duré 48 semaines avec un suivi sans traitement de 24 semaines. Les deux études ont comparé l’association Pegasys plus placebo à l’association Pegasys plus lamivudine et à la lamivudine seule. Aucun patient co-infecté par le VHB et le VIH n’a été inclus dans ces essais.

Chez des sujets sains, après une injection sous-cutanée unique de Pegasys 180 microgrammes, les concentrations sériques de peginterféron alfa-2a sont mesurables dans les 3 à 6 heures. Au bout de 24 heures, la concentration sérique représente environ 80 % du pic. L’absorption de Pegasys est prolongée, le pic de concentration sérique étant atteint 72 à 96 heures après l’injection. La biodisponibilité absolue de Pegasys est de 84 % et est similaire à celle de l’interféron alfa-2a.Distribution
Le métabolisme de Pegasys n’est pas parfaitement caractérisé ; toutefois, des études réalisées chez le rat indiquent que le rein est un organe majeur pour l’excrétion de produit radiomarqué.Elimination
Des augmentations dose-dépendantes de l’exposition à Pegasys sont constatées chez les sujets sains et chez les patients atteints d’hépatite chronique B ou C après administration hebdomadaire.Chez les patients atteints d’HCB ou d’HCC, les concentrations sériques de peginterféron alfa-2a révèlent une accumulation d’un facteur 2 à 3 après 6 à 8 semaines de traitement hebdomadaire par comparaison aux valeurs obtenues après administration unique. Il ne se produit plus d’accumulation supplémentaire après 8 semaines de traitement hebdomadaire. Le rapport des concentrations pic/résiduelles après 48 semaines de traitement est d’environ 1,5 à 2. Les concentrations sériques de peginterféron alfa-2a se maintiennent pendant une semaine complète (168 heures).Insuffisants rénaux
La pharmacocinétique de Pegasys après injection sous-cutanée unique était comparable chez des sujets sains de sexe masculin et féminin.Population pédiatrique

Chez des sujets de plus de 62 ans, l’absorption de Pegasys après une injection sous-cutanée unique de 180 microgrammes était retardée (tout en restant prolongée) par rapport à des sujets sains plus jeunes (Tmax de 115 heures chez les sujets de plus de 62 ans versus 82 heures chez les sujets plus jeunes).Insuffisance hépatique
L’administration sous-cutanée de Pegasys doit être limitée à l’abdomen et à la cuisse car l’absorption, basée sur l’ASC, était 20 % à 30 % supérieure au niveau de ces 2 sites. Dans des études comparatives, l’exposition à Pegasys était plus faible après administration de Pegasys dans le bras que dans l’abdomen et la cuisse.

Site d’administration
La pharmacocinétique de Pegasys était similaire chez les sujets sains et les patients atteints d’hépatite B ou C. L’exposition et le profil pharmacocinétique étaient comparables, que les patients soient cirrhotiques (Child-Pugh grade A) ou non.
L’ASC était légèrement augmentée chez les sujets de plus de 62 ans (1663 versus 1295 ng.h/ml) mais les pics de concentration (9,1 versus 10,3 ng/ml) étaient similaires. D’après l’exposition au produit, la réponse pharmacodynamique et la tolérance, il n’est pas nécessaire de réduire la dose de Pegasys chez les sujets âgés (voir rubrique Posologie et mode d’administration).
Sujets âgés
Dans l’étude NR16141, 14 enfants âgés de 2 à 8 ans atteints d’HCC ont reçu du Pegasys en monothérapie à la dose de 180 µg x la surface corporelle d’un enfant /1,73 m2. Le modèle de pharmacocinétique développé à partir de cette étude montre une influence linéaire de la surface corporelle sur la clairance du médicament en fonction des âges étudiés. Par conséquent, plus la surface corporelle de l’enfant est faible, plus la clairance du médicament sera faible ce qui conduira à une exposition plus importante. L’exposition moyenne (AUC) au cours de l’intervalle entre les administrations devrait être supérieure de 25 à 70 % à celle observée chez les adultes traités par la dose fixe de 180 µg.
Dans l’étude YV25718, un total de 31 patients pédiatriques âgés de 3 à 17 ans atteints d’HCB ont participé à la sous étude de pharmacocinétique et ont reçu Pegasys selon le schéma posologique lié à la catégorie d’IMC . D’après le modèle pharmacocinétique de population, l’exposition moyenne (ASC) au cours de l’intervalle entre les administrations pour chaque catégorie de surface corporelle était comparable à celle observée chez les adultes recevant une dose de 180 µg.
La pharmacocinétique de Pegasys a été décrite chez des patients pédiatriques atteints d’HCB (YV25718), ainsi que chez des patients pédiatriques atteints d’HCC (NR16141), en se basant sur la pharmacocinétique de population. Dans les deux études, la clairance et le volume de distribution apparents étaient reliés linéairement à la taille corporelle c’est-à-dire soit à l’IMC (NR16141) soit au poids corporel (YV25718).
Sexe
Un essai clinique a évalué 50 patients atteints d’HCC avec une insuffisance rénale modérée (clairance à la créatinine de 30 à 50 mL/min) ou sévère (clairance à la créatinine inférieure à 30 mL/min), ou une insuffisance rénale terminale requérant une hémodialyse chronique. Les patients avec une insuffisance rénale modérée recevant Pegasys 180 µg une fois par semaine ont montré une exposition en peginterféron alfa-2a similaire aux patients avec une fonction rénale normale. Les patients avec une insuffisance rénale sévère recevant Pegasys 180 µg une fois par semaine ont montré une exposition 60% plus importante en peginterféron alfa-2a que les patients avec une fonction rénale normale, par conséquent une dose de Pegasys réduite à 135 µg une fois par semaine est recommandée chez les patients avec une insuffisance rénale sévère. Chez 13 patients ayant une insuffiance rénale terminale requérant une hémodialyse chronique, l’administration de Pegasys 135 µg une fois par semaine a résulté à une exposition de peginterféron alfa-2a diminuée de 34% par rapport aux patients avec une fonction rénale normale. Cependant, plusieurs études indépendantes ont démontré que la dose de 135 µg était sûre, efficace et bien tolérée chez les patients avec une insuffisance rénale terminale (voir rubrique Posologie et mode d’administration).
Linéarité/non-linéarité
Chez l’homme, la clairance systémique du peginterféron alfa-2a est environ 100 fois inférieure à celle de l’interféron alfa-2a natif. Après administration intraveineuse, la demi-vie terminale du peginterféron alfa-2a chez le volontaire sain est d’environ 60 à 80 heures, alors qu’elle n’est que de 3 à 4 heures pour l’interféron standard. Chez les patients, après administration sous-cutanée, la demi-vie terminale est plus longue avec une valeur moyenne de 160 heures (84 à 353 heures). La demi-vie terminale pourrait non seulement refléter la phase d’élimination du composé, mais également refléter l’absorption prolongée de Pegasys.
Biotransformation
Le peginterféron alfa-2a est retrouvé principalement dans le sang et dans le liquide extracellulaire, comme le montre un volume de distribution à l’état d’équilibre (Vd) de 6 à 14 litres chez l’homme après administration intraveineuse. D’après les études de bilan massique, de distribution tissulaire et d’autoradiographie du corps entier réalisées chez le rat, le peginterféron alfa-2a se distribue dans le foie, les reins et la moelle osseuse en plus de sa forte concentration dans le sang.
Absorption
Spécificité : % de tous les non-répondeurs satisfaisant aux règles d’arrêt
Une méta-analyse de 9 études cliniques portant sur Pegasys (n = 1 423) chez des patients atteints d’HCB AgHBe positif et AgHBe négatif a démontré que les taux d’AgHBs et d’ADN du VHB à la semaine 12 du traitement sont prédictifs du résultat final du traitement à la semaine 24 post-traitement dans certains génotypes. Les performances de ces biomarqueurs sont présentées dans le Tableau 11. Il n’a pas pu être identifié de biomarqueur individuel avec une valeur seuil présentant à la fois l’ensemble des performances (valeur prédictive négative [VPN], sensibilité, spécificité) et des commodités pratiques (simplicité, praticité). L’opportunité d’un arrêt précoce du traitement doit être évaluée en fonction de la situation clinique.
Valeur prédictive de la réponse
Hépatite chronique B
Efficacité et tolérance
Chez les patients répondeurs atteints d’hépatite C, traités par Pegasys 180 microgrammes, les taux d’ARN du VHC baissent selon une courbe biphasique. La première phase de déclin se produit dans les 24 à 36 heures qui suivent la première dose de Pegasys et elle est suivie d’une seconde phase de déclin qui se prolonge sur les 4 à 16 semaines suivantes chez les patients qui obtiennent une réponse prolongée. La ribavirine n’a pas eu d’effet significatif sur la cinétique virale initiale au cours des premières 4 à 6 semaines chez les patients traités par l’association de ribavirine et d’interféron alfa-2a pégylé ou d’interféron alfa.
Effets pharmacodynamiques
L’interféron alfa-2a est conjugué au bis-[monométhoxy polyéthylène glycol] avec un degré de substitution d’une mole de polymère/mole de protéine. La masse moléculaire moyenne est de l’ordre de 60.000 dont la fraction protéique représente environ 20.000.
La conjugaison du PEG (bis-monométhoxy polyéthylène glycol) avec l’interféron alfa-2a donne un interféron alfa-2a pégylé (Pegasys). In vitro, Pegasys possède les activités antivirales et antiprolifératives qui sont caractéristiques de l’interféron alfa-2a.
Classe pharmacothérapeutique : Agent immunostimulant/interférons ; code ATC : L03A B11
Durée et précautions particulières de conservation

Conserver la seringue préremplie dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière.En l’absence d’études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
0,5 ml de solution injectable en seringue préremplie (verre de type I siliconé) munie d’un bouchon- piston et d’un capuchon d’embout (caoutchouc butyle recouvert d’un film de fluorescéine sur la face en contact avec le produit) avec une aiguille. La seringue présente des graduations correspondant à 180 microgrammes (µg), 135 µg et 90 µg. Il est disponible en boîte de 4 seringues préremplies .
La solution injectable est pour usage unique seulement. Elle doit être inspectée visuellement pour mettre en évidence la présence de particules et un changement de coloration avant administration.
A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Ne pas congeler.
Précautions particulières de conservation :
4 ans
Durée de conservation :

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PEGASYS® 180 mcg

Principes actifs

Excipients

Classification ATC

Statut

Indications : pourquoi le prendre?

Contre indications : pourquoi ne pas le prendre ?

Posologie et mode d’administration

Tableau 1: Recommandations posologiques pour l’association thérapeutique chez les patients adultes atteints d’hépatite chronique C

Evaluation modifiée

Tableau 4 : Recommandations posologiques pour Pegasys dans la population pédiatrique atteinte d’hépatite chronique B et hépatite chronique C

Tableau 7 : Recommandations posologiques pour la ribavirine dans la population pédiatrique de 5 à 17 ans atteinte d’hépatite chronique C

Mises en garde et précautions d’emploi

Grossesse et allaitement

Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions

Effets indésirables

Surdosage

Effet sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Propriétés pharmacologiques

Tableau 12 : Réponses sérologiques, virologiques et biochimiques chez des patients atteints d’hépatite chronique B

Tableau 17 : Réponse virologique prolongée globale et en fonction de la réponse virologique rapide à la semaine 4 pour les génotypes 2 ou 3 après un traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients atteints d’HCC

Tableau 21 : Réponse virologique prolongée en fonction du génotype et de la charge virale initiale après un traitement par Pegasys en association avec la ribavirine chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC

Tableau 23 : Taux de séroconversion AgHBe (%) par génotype de VHB et niveaux d’ALAT à l’initiation du traitement

Tableau 25 : Réponse virologique prolongée dans l’étude NV17424

Durée et précautions particulières de conservation

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