Indication
Ce médicament est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Il lutte contre l'inflammation et la douleur, fait baisser la fièvre et fluidifie le sang.
Il est utilisé chez l'adulte dans :
le traitement symptomatique des rhumatismes inflammatoires chroniques (notamment de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante) et de certaines arthroses invalidantes ;
le traitement de courte durée des douleurs aiguës d'arthrose, des arthrites (dont la goutte), des tendinites, des bursites, des lombalgies, des sciatiques et des cruralgies ;
les règles douloureuses (comprimés à 25 et à 50 mg).
Posologie
Les comprimés sont pris de préférence au milieu des repas afin de limiter les effets digestifs indésirables. Ils doivent être avalés avec un verre d'eau sans être croqués ni écrasés.
Quand les douleurs sont plus intenses la nuit, il est conseillé de prendre les comprimés LP le soir.
Posologie usuelle :
Adulte :
traitement d'attaque en rhumatologie : 150 mg par jour (soit 2 comprimés à 25 mg, 3 fois par jour ou 1 comprimé à 50 mg, 3 fois par jour, ou 1 comprimé LP à 75 mg, 2 fois par jour), sans dépasser 7 jours de traitement ;
traitement d'entretien en rhumatologie : 75 à 100 mg par jour (soit 3 ou 4 comprimés à 25 mg par jour, ou 2 comprimé à 50 mg par jour, ou 1 comprimé LP à 75 mg ou à 100 mg, ou 1 suppositoire à 100 mg par jour) ;
douleurs des règles : 100 mg par jour, répartis en 2 prises (soit 2 comprimés à 25 mg ou 1 comprimé à 50 mg, matin et soir).
Enfant de plus de 16 kg : 2 à 3 mg par kg et par jour, répartis en 2 ou 3 prises ; soit, par exemple, pour un enfant de plus de 6 ans et de 25 kg : 1 comprimé à 25 mg, 2 fois par jour.
Effets indésirables
Des études cliniques et des données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation du diclofénac, surtout lorsqu'il est utilisé à dose élevée (150 mg par jour) et sur une longue durée de traitement, peut être associée à une légère augmentation du risque d'évènement thrombotique artériel (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale. Des ulcères peptiques, perforations ou hémorragies gastro-intestinales, parfois fatales, peuvent survenir, en particulier chez le sujet âgé, (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
Des nausées, vomissements, diarrhées, flatulences, constipation, dyspepsie, stomatite ulcérative, douleur abdominale, melæna, hématémèse, exacerbation d'une recto-colite ou d'une maladie de Crohn (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi) ont été rapportées à la suite de l'administration d'AINS. Moins fréquemment, des gastrites ont été observées.
Effets cardiovasculaires
Œdème, hypertension et insuffisance cardiaque ont été rapportés en association au traitement par AINS.
Effets gastro-intestinaux
· Peu fréquents: en début de traitement, nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, douleurs épigastriques, dyspepsie, anorexie, éructations.
· Rares: ulcère gastro-duodénal, perforation ou hémorragie digestive. Celles-ci sont d'autant plus fréquentes que la posologie utilisée est élevée.
· Cas isolés: affections abdominales basses telles que colite hémorragique non spécifique, exacerbation de colite ulcéreuse. Ont été signalés des pancréatites, des cas de constipation.
Effets cutanés
· Cas isolés: chutes de cheveux, réactions de photosensibilisation.
· Très rarement des réactions bulleuses (Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) ont été observées.
Réactions d'hypersensibilité
· Dermatologiques: éruption cutanée, urticaire, eczéma.
· Respiratoires: bronchospasme, pneumopathie d'hypersensibilité.
· Autres: cas isolés de vascularite y compris purpura allergique, d'hypotension.
· Générales: très rares réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes notamment chez les sujets présentant une allergie à l'acide acétylsalicylique.
Effets sur le système nerveux central
· Peu fréquents: céphalées, étourdissements ou vertiges.
· Rarement: somnolence.
· Cas isolés: convulsions, méningite aseptique. Ont été rapportés des troubles de type insomnie, irritabilité, asthénie, tremblements.
· Cas isolés de troubles sensoriels: paresthésies, troubles visuels (flou visuel, diplopie), bourdonnements d'oreilles.
Effets sur le rein
· Rétention hydrosodée avec possibilité d'oedème, hyperkaliémie (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
· Insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle chez les patients présentant des facteurs de risque (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi).
· Atteintes rénales organiques pouvant se traduire par une IRA: des cas isolés de néphrite interstitielle, de nécrose tubulaire aiguë, de syndrome néphrotique, de nécrose papillaire ont été rapportés.
Effets sur le foie
· Peu fréquents: augmentation des transaminases sériques.
· Rare hépatite avec ou sans ictère.
· Cas isolés: hépatites fulminantes.
Effets sur le sang
· Très rarement: leucopénie, agranulocytose, thrombopénie avec ou sans purpura, aplasie médullaire, anémie hémolytique.
Contre indication
Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :
antécédent d'allergie ou d'asthme provoqué par la prise d'AINS, y compris l'aspirine ;
antécédent d'hémorragie digestive au cours d'un précédent traitement par AINS ;
ulcère de l'estomac ou du duodénum en cours, antécédent d'ulcère ou d'hémorragie digestive répétée ;
antécédent d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral, insuffisance coronarienne, artérite ;
insuffisance cardiaque grave ;
insuffisance hépatique grave ;
insuffisance rénale grave ;
inflammation ou saignement récent du rectum (suppositoire Adulte) ;
enfant de moins de 6 ans (comprimé à 25 mg) ;
enfant de moins de 35 kg (comprimé à 50 mg) ;
enfant de moins de 15 ans (comprimés LP à 75 et 100 mg, suppositoire Adulte) ;
grossesse (à partir du 6e mois).
Mises en garde
L'utilisation concomitante de DICLOFENAC MYLAN 50 mg, comprimé gastro-résistant avec d'autres AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 (cox-2), doit être évitée.
La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes (voir rubrique Posologie et mode d'administration et les paragraphes "Effets gastro-intestinaux" et "Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires" ci-dessous).
Sujets asthmatiques
Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d'acide acétylsalicylique et/ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, plus élevé que le reste de la population. L'administration de cette spécialité peut entraîner une crise d'asthme, notamment chez certains sujets allergiques à l'acide acétylsalicylique ou à un AINS (voir rubrique Contre-indications).
Sujets âgés
Les sujets âgés présentent un risque accru d'effets indésirables aux AINS, en particulier d'hémorragie gastro-intestinale et de perforations pouvant être fatales (voir rubrique Posologie et mode d'administration et ci-dessous).
Effets gastro-intestinaux
Des hémorragies, ulcérations ou perforations gastro-intestinales parfois fatales, ont été rapportées avec tous les AINS incluant le diclofénac, à n'importe quel moment du traitement, sans qu'il y ait eu nécessairement de signes d'alerte ou d'antécédents d'effets indésirables gastro-intestinaux graves.
Le risque d'hémorragie, d'ulcération ou de perforation gastro-intestinale augmente avec la dose utilisée chez les patients présentant des antécédents d'ulcère, en particulier en cas de complication à type d'hémorragie ou de perforation (voir rubrique Contre-indications) ainsi que chez le sujet âgé, fragile, de faible poids corporel. Chez ces patients, le traitement doit être débuté à la posologie la plus faible possible. Un traitement protecteur de la muqueuse (par exemple misoprostol ou inhibiteur de la pompe à protons) doit être envisagé pour ces patients, comme pour les patients nécessitant un traitement par de faible dose d'acide acétylsalicylique ou traités par d'autres médicaments susceptibles d'augmenter le risque gastro-intestinal (voir ci dessous et rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Les patients présentant des antécédents gastro-intestinaux, surtout s'il s'agit de patients âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (en particulier les saignements gastro-intestinaux), notamment en début de traitement.
Une attention particulière doit être portée aux patients recevant des traitements associés susceptibles d'augmenter le risque d'ulcération ou d'hémorragie, comme les corticoïdes administrés par voie orale, les anticoagulants oraux tels que la warfarine, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les antiagrégants plaquettaires comme l'acide acétylsalicylique (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
En cas d'apparition d'hémorragie ou d'ulcération survenant chez un patient recevant DICLOFENAC MYLAN 50 mg, comprimé gastro-résistant, le traitement doit être arrêté.
Le diclofénac doit être administré avec prudence et sous étroite surveillance chez les malades présentant des antécédents de maladies gastro-intestinales (recto-colite hémorragique, maladie de Crohn), en raison d'un risque d'aggravation de la pathologie (voir rubrique Effets indésirables).
Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires
Une surveillance adéquate et des recommandations sont requises chez les patients présentant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque légère à modérée, des cas de rétention hydrosodée et d'oedème ayant été rapportés en association au traitement par AINS.
Des études cliniques et des données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation du diclofénac, surtout lorsqu'il est utilisé à dose élevée (150 mg par jour) et pendant une longue durée de traitement peut être associée à une légère augmentation du risque d'évènement thrombotique artériel (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral).
Les patients présentant une hypertension non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive, une cardiopathie ischémique, une maladie artérielle périphérique, et/ou ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris l'accident ischémique transitoire) ne devront être traités par diclofénac qu'après un examen attentif.
Une attention similaire doit être portée avant toute initiation d'un traitement à long terme chez les patients présentant des facteurs de risques pour les pathologies cardiovasculaires (comme une hypertension, une hyperlipidémie, un diabète ou une consommation tabagique).
Effets cutanés
Des réactions cutanées graves, dont certaines d'évolution fatale, incluant des dermatites exfoliatives, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell ont été très rarement rapportées lors de traitements par AINS (voir rubrique Effets indésirables).
L'incidence de ces effets indésirables semble plus importante en début de traitement, le délai d'apparition se situant, dans la majorité des cas, pendant le premier mois de traitement. DICLOFENAC MYLAN 50 mg, comprimé gastro-résistant devra être arrêté dès l'apparition d'un rash cutané, de lésions des muqueuses ou de tout autre signe d'hypersensibilité.
Insuffisance rénale fonctionnelle
Les AINS incluant le diclofénac, en inhibant l'action vasodilatatrice des prostaglandines rénales, sont susceptibles de provoquer une insuffisance rénale fonctionnelle par diminution de la filtration glomérulaire. Cet effet indésirable est dose dépendant.
En début de traitement ou après une augmentation de la posologie, une surveillance de la diurèse et de la fonction rénale est recommandée chez les patients présentant les facteurs de risque suivants:
· sujets âgés,
· médicaments associés tels que: IEC, sartans, diurétiques (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions),
· hypovolémie quelle qu'en soit la cause,
· insuffisance cardiaque,
· insuffisance rénale chronique,
· syndrome néphrotique,
· néphropathie lupique,
· cirrhose hépatique décompensée.
Rétention hydro-sodée
Rétention hydro-sodée avec possibilité d'oedème, d'HTA ou de majoration d'HTA, d'aggravation d'insuffisance cardiaque. Une surveillance clinique est nécessaire, dès le début de traitement en cas d'HTA ou d'insuffisance cardiaque. Une diminution de l'effet des antihypertenseurs est possible (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Hyperkaliémie
Hyperkaliémie favorisée par le diabète ou un traitement concomitant par des médicaments hyperkaliémiants (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Une surveillance régulière de la kaliémie doit être effectuée dans ces circonstances.
La prise de ce médicament doit être évitée en cas de traitement avec un autre anti-inflammatoire non stéroïdien, avec un anticoagulant oral, avec du lithium, avec de l'aspirine à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires, avec du méthotrexate à des doses supérieures à 20 mg par semaine, avec les héparines de bas poids moléculaire et apparentés et les héparines non fractionnées (aux doses curatives et/ou chez le sujet âgé), avec le pemetrexed, chez les patients ayant une fonction rénale faible à modérée (voir rubrique Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
Effet hépatique
Comme avec la plupart des AINS, on peut observer une augmentation du taux d'une ou plusieurs enzymes hépatiques. Interrompre le traitement lors d'anomalies persistantes ou d'aggravation de la fonction hépatique, lors de signes cliniques d'hépatopathie ou d'autres manifestations (éosinophilie, éruption cutanée…).
Précautions particulières d'emploi
Le diclofénac, comme tout médicament inhibiteur de la synthèse des cyclooxygénases et des prostaglandines, peut altérer la fertilité. Son utilisation n'est pas recommandée chez les femmes qui souhaitent concevoir un enfant.
Au cours de traitement prolongé, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale.
Le diclofénac existe sous forme d'autres dosages qui peuvent être plus adaptés.
Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).
Ce médicament contient un agent colorant azoïque (jaune orangé S) et peut provoquer des réactions allergiques.
Alerte ANSM du 14/06/13 :
Au regard de la réévaluation du PRAC, l’ANSM recommande d’informer systématiquement tous les patients à risque cardiovasculaire du risque lié à l’utilisation des AINS par voie systémique, et du diclofénac en particulier.
Avant toute prescription d’AINS, l’ensemble des facteurs de risque, notamment cardiovasculaires et gastro-intestinaux, doivent être pris en compte.
Il est recommandé d’utiliser, chaque fois que cela est possible, chez les patients à risque cardiovasculaire les alternatives thérapeutiques, notamment pour les traitements de longue durée.
Alerte ANSM du 21/08/2013 :
Le traitement par diclofénac ne doit être instauré qu'après une évaluation attentive chez les patients présentant des facteurs de risque d'événements cardiovasculaires (par exemple, hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré et tabagisme).
• La dose efficace de diclofénac la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire au contrôle des symptômes des patients doit être utilisée.
Interaction
Ce médicament peut interagir avec les médicaments suivants :
l'aspirine (lorsqu'elle est utilisée à des doses supérieures à 500 mg par prise) et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : augmentation du risque d'ulcère et d'hémorragie digestive ;
les anticoagulants oraux et injectables : augmentation du risque hémorragique ;
le lithium (TÉRALITHE) : augmentation du taux de lithium dans le sang ;
le méthotrexate (pour des doses supérieures à 20 mg par semaine) : risque d'augmentation de la toxicité du méthotrexate.
Informez par ailleurs votre médecin ou votre pharmacien si vous prenez un diurétique, un inhibiteur de l'enzyme de conversion, un inhibiteur de l'angiotensine II, un antiagrégant plaquettaire, un corticoïde, un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine, un bêtabloquant ou un médicament contenant de la ciclosporine ou du tacrolimus.
Grossesse
Dans l'espèce humaine, aucun effet malformatif particulier n'a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l'absence de risque.
Au cours du 3ème trimestre, tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines peuvent exposer:
·Le foetus à:
oune toxicité cardio-pulmonaire (hypertension pulmonaire avec fermeture prématurée du canal artériel),
oun dysfonctionnement rénal pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale avec oligohydramnios.
·La mère et l'enfant, en fin de grossesse, à un allongement éventuel du temps de saignement.
En conséquence, la prescription d'A.l.N.S. ne doit être envisagée que si nécessaire pendant les 5 premiers mois de la grossesse.
En dehors d'utilisations obstétricales extrêmement limitées et qui justifient une surveillance spécialisée, la prescription d'A.I.N.S. est contre-indiquée à partir du 6ème mois.
Allaitement
Les A.I.N.S passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d'éviter de les administrer chez la femme qui allaite.
Surdosage
Symptômes :
céphalées, agitation motrice, secousses musculaires, irritabilité accrue, ataxie, vertiges ;
convulsions, surtout chez l'enfant en bas âge ;
douleurs épigastriques, nausées, vomissements, hématémèse, diarrhée, ulcère gastroduodénal ;
troubles de la fonction hépatique ;
oligurie.
Conduite à tenir :
transfert immédiat en milieu hospitalier spécialisé ;
évacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique (pour les formes orales) ;
traitement symptomatique : accélération d'élimination, dialyse en cas d'intoxication grave s'accompagnant d'insuffisance rénale, diazépam ou phénobarbital en cas de convulsions.
Pharmacodynamie
Anti-inflammatoires, antirhumatismaux non stéroïdiens (code ATC : M01AB05).
Le diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique du groupe des acides arylcarboxyliques.
Il possède les propriétés suivantes :
activité antalgique,
activité antipyrétique,
activité anti-inflammatoire,
inhibition de courte durée des fonctions plaquettaires.
L'ensemble de ces propriétés est lié à une inhibition de la synthèse des prostaglandines.
Pharmacocinétique
Absorption :
Les doses répétées ne conduisent à aucune accumulation de diclofénac dans le plasma.
Comprimé à 25 mg et 50 mg, suppositoire à 25 mg et 100 mg :
Le diclofénac est rapidement et totalement absorbé. La biodisponibilité par voie orale et rectale est de l'ordre de 50 % en raison, pour la voie orale, de l'effet de premier passage hépatique.
Après administration par voie orale, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes environ 2 heures après l'administration et se situent autour de 0,8 mg/l pour un comprimé à 25 mg et de 1,5 mg/l pour un comprimé à 50 mg.
Après administration d'un suppositoire à 100 mg, le pic de concentration plasmatique est atteint en 1 heure et se situe vers 2 mg/l.
Comprimé LP à 75 mg et 100 mg :
Le diclofénac est rapidement et totalement absorbé. La biodisponibilité est de l'ordre de 40 % (soit 83 % de celle des comprimés gastrorésistants pour la même dose).
Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes environ 4 heures après l'administration et se situent autour de 0,4 mg/l pour un comprimé LP à 75 mg et de 0,5 mg/l pour un comprimé LP à 100 mg.
Solution injectable à 75 mg/3 ml : l'absorption est rapide. La concentration plasmatique maximale moyenne de 2,5 mg/l (8 µmol/l) est atteinte environ 20 minutes après une injection IM de 75 mg de diclofénac. La quantité absorbée est proportionnelle à la dose.
Distribution :
Le diclofénac est fortement lié aux protéines plasmatiques (> 99 %).
Dans le plasma, la décroissance des concentrations de diclofénac est biphasique. Elle correspond à une phase rapide de distribution tissulaire et à une phase plus lente d'élimination.
Le diclofénac diffuse dans le liquide synovial où les concentrations maximales sont mesurées 2 à 4 heures après le pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3 à 6 heures.
Le diclofénac passe en faible quantité dans le lait maternel.
Métabolisme :
Le diclofénac est métabolisé rapidement et pratiquement totalement, essentiellement au niveau du foie.
Les principales voies de métabolisation sont l'hydroxylation et la glycuroconjugaison.
Les métabolites obtenus sont dénués d'activité pharmacologique.
