RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT
ANSM – Mis à jour le : 18/04/2019
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique 4.8 pour les modalités de déclaration des effets indésirables.
ENOXAPARINE BECAT 8 000 UI (80 mg)/0,8 mL, solution injectable en seringue préremplie
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Enoxaparine sodique d'activité anti-Xa……………………………………………………………………… 8000 UI
Equivalent à………………………………………………………………………………………………………….. 80 mg
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
L’énoxaparine sodique est une substance biologique obtenue par dépolymérisation alcaline d’ester benzylique d’héparine dérivé de la muqueuse intestinale porcine.
Solution injectable en seringue préremplie (Injection).
Solution transparente, incolore à jaune pâle.
4.1. Indications thérapeutiques
ENOXAPARINE BECAT est indiqué chez l’adulte dans :
· Le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie à risque modéré et élevé, en particulier en chirurgie orthopédique ou générale, dont la chirurgie oncologique.
· Le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints d’une affection médicale aiguë (telle qu‘insuffisance cardiaque aiguë, insuffisance respiratoire, infections sévères ou maladies rhumatismales) et dont la mobilité est réduite, à risque thromboembolique veineux augmenté.
· Le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), à l’exclusion de l’EP susceptible de relever d’un traitement thrombolytique ou chirurgical.
· La prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse.
· Le syndrome coronaire aigu :
o traitement de l’angor instable et de l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), administré en association avec l’acide acétylsalicylique par voie orale.
o traitement de l’infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI), incluant les patients éligibles à un traitement médical ou à une intervention coronaire percutanée (ICP) secondaire.
4.2. Posologie et mode d'administration
Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie à risque modéré et élevé
Le risque thromboembolique individuel pour chaque patient peut être estimé à l’aide d’un modèle de stratification du risque validé.
· Chez les patients à risque thromboembolique modéré, la dose recommandée d’énoxaparine sodique est de 2 000 UI (20 mg) une fois par jour par injection SC.
L’administration préopératoire (2 heures avant l’intervention chirurgicale) de 2 000 UI (20 mg) d’énoxaparine sodique s’est révélée être efficace et sûre en chirurgie, en chirurgie à risque modéré.
Chez les patients à risque modéré, le traitement par énoxaparine sodique doit être maintenu pendant une période minimale de 7 à 10 jours, quel que soit le statut de rétablissement du patient (par ex., mobilité). Le traitement prophylactique doit être poursuivi tant que le patient est en mobilité significativement réduite.
Chez les patients à risque thromboembolique élevé, la dose recommandée d’énoxaparine sodique est de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour administrée par injection SC. Le traitement doit de préférence être initié 12 heures avant l’intervention chirurgicale. S’il est nécessaire d’instaurer le traitement prophylactique préopératoire par énoxaparine sodique plus de 12 heures avant l’intervention chirurgicale (par ex., patient à risque élevé en attente d’une intervention chirurgicale orthopédique différée), la dernière injection doit être administrée au plus tard 12 heures avant l’intervention chirurgicale et le traitement doit être repris 12 heures après l’intervention chirurgicale.
Pour les patients faisant l’objet d’une intervention chirurgicale orthopédique majeure, il est recommandé de prolonger le traitement thromboprophylactique jusqu’à 5 semaines.
Pour les patients à risque thromboembolique veineux élevé (TEV) faisant l’objet d’une intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne pour un cancer, il est recommandé de prolonger le traitement thromboprophylactique jusqu’à 4 semaines.
Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints d’une affection médicale aiguë
La dose recommandée d’énoxaparine sodique est de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour par injection SC.
Le traitement par énoxaparine sodique est prescrit pendant au moins 6 à 14 jours, quel que soit le degré de rétablissement du patient (par ex : mobilité). Le bénéfice n’est pas établi pour un traitement au-delà de 14 jours.
Traitement de la TVP et de l’EP
L’énoxaparine sodique peut être administrée par voie SC soit en une injection de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour, soit en une injection de 100 UI/kg (1 mg/kg) deux fois par jour.
Le schéma thérapeutique doit être sélectionné par le médecin en fonction d’une évaluation individuelle incluant l’évaluation du risque thromboembolique et du risque hémorragique. Le schéma posologique de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) administré une fois par jour doit être utilisé chez les patients sans complications présentant un faible risque de récidive d’événement thromboembolique. Le schéma posologique de 100 UI/kg (1 mg/kg) administré deux fois par jour doit être utilisé pour tous les autres patients, tels que les patients obèses, présentant une EP symptomatique, un cancer, une récidive d’événement thromboembolique ou une thrombose veineuse proximale (veine iliaque).
Le traitement par énoxaparine sodique est prescrit pour une durée moyenne de 10 jours. Un traitement anticoagulant oral doit être instauré quand cela est approprié (voir « Relais entre l’énoxaparine sodique et les anticoagulants oraux » à la fin de la rubrique 4.2).
Prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse.
La dose recommandée est de 100 UI/kg (1 mg/kg) d’énoxaparine sodique.
Pour les patients à risque hémorragique élevé, la dose doit être réduite à 50 UI/kg (0,5 mg/kg) pour un abord vasculaire double ou à 75 UI/kg (0,75 mg/kg) pour un abord vasculaire simple.
Pendant l’hémodialyse, l’énoxaparine sodique doit être introduite dans la ligne artérielle du circuit au début de la séance de dialyse. L’effet de cette dose est généralement suffisant pour une séance de 4 heures ; cependant, si des anneaux de fibrine sont décelés, par exemple après une séance plus longue que d’habitude, il est possible d’administrer une dose supplémentaire de 50 UI à 100 UI/kg (0,5 à 1 mg/kg).
Aucune donnée n’est disponible chez les patients utilisant l’énoxaparine sodique pour la prophylaxie ou le traitement et durant les séances d’hémodialyse.
Syndrome coronaire aigu : traitement de l’angor instable et du NSTEMI, et traitement du STEMI aigu
· Pour le traitement de l’angor instable et du NSTEMI, la dose recommandée d’énoxaparine sodique est de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures par injection SC administrée en association avec un traitement antiplaquettaire. Le traitement doit être maintenu pendant au moins 2 jours, puis doit être poursuivi jusqu’à stabilisation clinique. La durée habituelle du traitement est de 2 à 8 jours.
L’acide acétylsalicylique est recommandé pour tous les patients sans contre-indications à une dose de charge initiale de 150 à 300 mg (chez les patients naïfs d’acide acétylsalicylique) et à une dose d’entretien de 75 à 325 mg/jour au long cours, quelle que soit la stratégie de traitement.
· Pour le traitement d’un STEMI aigu, la dose recommandée d’énoxaparine sodique est un bolus intraveineux (IV) unique de 3 000 UI (30 mg) suivie immédiatement d’une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg), puis par une dose de 100 UI/kg (1 mg/kg) administrée par voie SC toutes les 12 heures (avec un maximum de 10 000 UI [100 mg] pour chacune des deux premières doses SC). Le traitement antiplaquettaire approprié, tel que l’acide acétylsalicylique par voie orale (75 mg à 325 mg une fois par jour) doit être administré concomitamment, sauf en cas de contre-indication. La durée de traitement recommandée est de 8 jours, ou jusqu’à la sortie de l’hôpital, selon la première occurrence. Lorsqu’elle est administrée conjointement avec un agent thrombolytique (spécifique de la fibrine ou non spécifique de la fibrine), l’énoxaparine sodique doit être administrée entre 15 minutes avant et 30 minutes après le début du traitement fibrinolytique.
o Posologie chez les patients âgés de 75 ans ou plus, voir le paragraphe « Patients âgés ».
o Pour les patients pris en charge par une ICP, si la dernière dose d’énoxaparine sodique SC a été administrée moins de 8 heures avant l’inflation du ballonnet, il n’est pas nécessaire d’administrer une dose supplémentaire. Si la dernière administration SC a eu lieu plus de 8 heures avant l’inflation du ballonnet, un bolus IV de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) d’énoxaparine sodique doit être administré.
Population pédiatrique
La sécurité d’emploi et l’efficacité de l’énoxaparine sodique n’ont pas été établies dans la population pédiatrique.
Patients âgés
Pour toutes les indications, à l’exception du STEMI, aucune diminution de la dose n’est nécessaire chez les patients âgés, sauf si la fonction rénale est altérée (voir ci-dessous « insuffisance rénale » et la rubrique 4.4).
Pour le traitement d’un STEMI aigu chez les patients âgés de 75 ans ou plus, ne pas administrer le bolus IV initial. Il est recommandé de démarrer le traitement avec une dose de 75 UI/kg (0,75 mg/kg) SC toutes les 12 heures (maximum de 7500 UI [75 mg] pour les deux premières injections SC uniquement, suivies par l’administration de 75 UI/kg [0,75 mg/kg] SC pour les doses restantes). Pour une administration chez des patients âgés présentant une insuffisance rénale, voir ci-dessous le paragraphe « insuffisance rénale » et la rubrique 4.4.
Insuffisance hépatique
Les données disponibles relatives aux patients présentant une insuffisance hépatique sont limitées (voir rubriques 5.1 et 5.2) et la prudence est recommandée en cas d’utilisation chez ces patients (voir la rubrique 4.4).
Insuffisance rénale (voir rubriques 4.4 et 5.2)
· Insuffisance rénale sévère
En raison du manque de données dans cette population, l’énoxaparine sodique n’est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine < 15 ml/min) mis à part lors de la prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse.
Tableau de la posologie pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine [15 à 30] ml/min) :
|
Indication |
Schémas posologique |
|
Prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse |
2 000 UI (20 mg) SC une fois par jour |
|
Traitement de la TVP et de l'EP |
100 UI/kg (1 mg/kg) SC une fois par jour. |
|
Traitement de l’angor instable et du NSTEMI |
100 UI/kg (1 mg/kg) SC une fois par jour |
|
Traitement du STEMI aigu (patients âgés de moins de 75 ans) |
Bolus IV de 1 x 3 000 UI (30 mg) suivi immédiatement de 100 UI/kg (1 mg/kg) SC, puis 100 UI/kg (1 mg/kg) SC toutes les 24 heures |
|
Traitement du STEMI aigu (patients âgés de plus de 75 ans) |
Pas de bolus IV initial, 100 UI/kg (1 mg/kg) SC, puis 100 UI/Kg (1 mg/kg) SC toutes les 24 heures |
Les ajustements posologiques recommandés ne s’appliquent pas à l’indication d’hémodialyse.
· Insuffisance rénale modérée et légère
Même si aucun ajustement posologique n’est recommandé chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 ml/min) et légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min), il est conseillé de mettre en place une surveillance clinique étroite.
Mode d’administration
ENOXAPARINE BECAT ne pas être administré par voie intramusculaire.
Pour le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique faisant suite à une intervention chirurgicale, le traitement de la TVP et de l’EP, le traitement de l’angor instable et du NSTEMI, l’énoxaparine sodique doit être administrée par injection SC.
· Dans le cas d’un STEMI aigu, le traitement doit être instauré par une injection bolus IV unique, immédiatement suivie d’une injection SC.
· Pour la prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse, l’énoxaparine est administrée à travers la ligne artérielle du circuit de dialyse.
La seringue préremplie jetable est prête à l’emploi.
· Technique d’injection SC
Il est préférable de pratiquer l’injection lorsque le patient est allongé. L’énoxaparine sodique est administrée par injection SC profonde.
En cas d’utilisation de seringues préremplies, ne pas expulser la bulle d’air de la seringue avant l’injection afin d’éviter la perte d’une quantité de médicament. Lorsque la quantité de médicament à injecter nécessite d’être ajustée en fonction du poids corporel du patient, utiliser les seringues préremplies graduées permettant d’atteindre le volume requis, en éliminant l’excédent avant l’injection. Dans certains cas, il n’est pas possible d’atteindre la dose exacte en raison des graduations sur la seringue ; le volume doit alors être arrondi à la graduation la plus proche.
L’administration doit se faire dans la paroi abdominale antérolatérale ou postérolatérale alternativement à droite ou à gauche.
L’aiguille doit être introduite verticalement dans un pli cutané pincé entre le pouce et l’index sur toute sa longueur. Le pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l’injection. Ne pas frotter le site d’injection après administration.
Pour les seringues préremplies équipées d’un système de sécurité automatique, le système de sécurité se déclenche à la fin de l’injection (voir les instructions dans la rubrique 6.6).
En cas d’auto-administration, il convient de recommander au patient de suivre les instructions fournies dans la notice d’information destinée au patient incluse dans la boîte de ce médicament.
· Injection par voie IV (bolus) (uniquement pour l’indication de STEMI aigu) :
Dans le cas d’un STEMI aigu, le traitement doit être instauré par une injection bolus IV unique, immédiatement suivie d’une injection SC.
L’énoxaparine sodique doit être administrée par une voie veineuse. Elle ne doit pas être mélangée ou administrée concomitamment avec d’autres médicaments. Afin d’éviter l’éventuel mélange de l’énoxaparine sodique avec d’autres médicaments, l’accès IV choisi doit être rincé avec une quantité suffisante de solution saline ou de solution de glucose avant et après l’administration du bolus IV d’énoxaparine sodique, afin de nettoyer le dispositif d’administration du médicament.
L’énoxaparine sodique peut être administrée en toute sécurité avec une solution saline normale (0,9%) ou du glucose à 5 % dans de l’eau.
o Bolus initial de 3 000 UI (30 mg)
Pour le bolus initial de 3 000 UI (30 mg), à l’aide d’une seringue préremplie d’énoxaparine sodique graduée, expulser le volume en excès pour ne conserver que 3 000 UI (30 mg) dans la seringue. La dose de 3 000 UI (30 mg) peut être directement injectée dans la voie veineuse.
o Bolus supplémentaire en cas d’ICP, lorsque la dernière administration SC a été pratiquée plus de 8 heures avant l’inflation du ballonnet.
Pour les patients pris en charge par une ICP, un bolus IV supplémentaire de 30 UI/kg (0,3 mg/kg) doit être administré si la dernière administration SC a été pratiquée plus de 8 heures avant l’inflation du ballonnet.
Afin de garantir l’exactitude du petit volume à injecter, il est recommandé de diluer le médicament jusqu’à 300 UI/ml (3 mg/ml).
Pour obtenir une solution de 300 UI/ml (3 mg/ml), à l’aide d’une seringue préremplie de 6 000 UI (60 mg) d’énoxaparine sodique, il est recommandé d’utiliser une poche de perfusion de 50 ml (c’est-à-dire, en utilisant soit une solution saline normale [0,9 %] soit du glucose à 5 % dans de l’eau) de la façon suivante :
Prélever 30 ml de la poche de perfusion avec une seringue, puis éliminer le liquide. Injecter l’intégralité du contenu de la seringue préremplie de 6 000 UI (60 mg) d’énoxaparine sodique dans les 20 ml restant dans la poche. Mélanger délicatement le contenu de la poche. Prélever le volume requis de solution diluée avec une seringue et administrer dans la voie veineuse.
Lorsque la dilution est terminée, le volume à injecter peut être calculé en utilisant la formule suivante [Volume de solution diluée (ml) = poids du patient (kg) x 0,1] ou en utilisant le tableau ci-dessous. Il est recommandé de préparer la dilution immédiatement avant utilisation.
Volume à injecter à travers la ligne IV une fois la dilution terminée à une concentration de 300 UI (3 mg)/ml.
|
Poids |
Dose requise 30 UI/kg (0,3 mg/kg) |
Volume à injecter après dilution jusqu’à une concentration finale de 300 UI (3 mg)/ml |
|
|
[Kg] |
UI |
[mg] |
[ml] |
|
45 |
1350 |
13,5 |
4,5 |
|
50 |
1500 |
15 |
5 |
|
55 |
1650 |
16,5 |
5,5 |
|
60 |
1800 |
18 |
6 |
|
65 |
1950 |
19,5 |
6,5 |
|
70 |
2100 |
21 |
7 |
|
75 |
2250 |
22,5 |
7,5 |
|
80 |
2400 |
24 |
8 |
|
85 |
2550 |
25,5 |
8,5 |
|
90 |
2700 |
27 |
9 |
|
95 |
2850 |
28,5 |
9,5 |
|
100 |
3000 |
30 |
10 |
|
105 |
3150 |
31,5 |
10,5 |
|
110 |
3300 |
33 |
11 |
|
115 |
3450 |
34,5 |
11,5 |
|
120 |
3600 |
36 |
12 |
|
125 |
3750 |
37,5 |
12,5 |
|
130 |
3900 |
39 |
13 |
|
135 |
4050 |
40,5 |
13,5 |
|
140 |
4200 |
42 |
14 |
|
145 |
4350 |
43,5 |
14,5 |
|
150 |
4500 |
45 |
15 |
· Injection dans une ligne artérielle :
Pour la prévention de la formation d’un thrombus dans la circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse, il est administré via la ligne artérielle d’un circuit de dialyse.
Relais entre l’énoxaparine sodique et les anticoagulants oraux
· Relais entre l’énoxaparine sodique et les antivitamines K (AVK)
Le suivi clinique et les tests de laboratoire [temps de prothrombine exprimé par le rapport international normalisé (INR)] doivent être intensifiés pour surveiller l’effet des AVK.
Étant donné qu’il y a un intervalle de temps avant que l’AVK atteigne son effet maximal, le traitement par énoxaparine sodique doit être poursuivi à une dose constante pendant aussi longtemps que nécessaire afin de maintenir l’INR au cours de deux tests successifs dans la plage de valeurs thérapeutiques souhaitées pour l’indication.
Pour les patients en cours de traitement par AVK, l’AVK doit être interrompu et la première dose d’énoxaparine sodique doit être administrée lorsque l’INR est en dessous de la plage de valeurs thérapeutiques.
· Relais entre l’énoxaparine sodique et les anticoagulants oraux directs (AOD)
Pour les patients en cours de traitement par énoxaparine sodique, arrêter l’énoxaparine sodique et démarrer l’AOD entre 0 et 2 heures avant le moment auquel l’administration suivante d’énoxaparine sodique aurait dû avoir lieu, conformément à l’information produit de l’AOD.
Pour les patients en cours de traitement par AOD, la première dose d’énoxaparine sodique doit être administrée au moment où la dose d’AOD suivante serait prise.
Administration lors d’une rachianesthésie/péridurale ou d’une ponction lombaire
Lors d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une ponction lombaire, un suivi neurologique attentif est recommandé en raison du risque d’hématomes intra-rachidiens (voir rubrique 4.4).
· Aux doses utilisées pour la prophylaxie
Aux doses prophylactiques un délai sans injection d’au moins 12 heures doit être respecté entre la dernière injection d’énoxaparine sodique et la mise en place d’une aiguille ou d’un cathéter.
Pour les techniques continues, un intervalle similaire d’au moins 12 heures doit être respecté avant de retirer le cathéter.
Pour les patients dont la clairance de la créatinine est de [15 à 30] ml/min, envisager de doubler à au moins 24 heures le délai entre le moment de l’injection et la mise en place du cathéter ou son retrait.
L’instauration d’un traitement pré-opératoire par énoxaparine sodique à la dose de 2 000 UI (20 mg) 2 heures avant une rachianesthésie n’est pas compatible avec celle-ci.
· Aux doses utilisées pour le traitement
Aux doses curatives, un délai sans injection d’au moins 24 heures doit être respecté entre la dernière injection d’énoxaparine sodique et la mise en place d’une aiguille ou d’un cathéter (voir également la rubrique 4.3).
Pour les techniques continues, un délai similaire de 24 heures doit être respecté avant de retirer le cathéter.
Pour les patients dont la clairance de la créatinine est de [15 à 30] ml/min, envisager de doubler à au moins 48 heures le délai entre le moment de l’injection et la mise en place du cathéter ou son retrait.
Les patients recevant les doses biquotidiennes (c’est-à-dire, 75 UI/kg [0,75 m/kg] deux fois par jour ou 100 UI/kg [1 mg/kg] deux fois par jour) ne doivent pas prendre la deuxième dose d’énoxaparine sodique afin de permettre un délai suffisant avant la mise en place ou le retrait d’un cathéter.
Les taux d’anti-Xa sont encore décelables à la fin des délais décrits ci-dessus et le fait de retarder ces injections n’exclut pas la survenue d’un hématome intra-rachidien.
De même, il est préférable de ne pas utiliser l’énoxaparine sodique pendant au moins 4 heures suite à une ponction rachidienne/péridurale ou après le retrait d’un cathéter. Ce délai doit se baser sur l’évaluation du rapport bénéfice-risque, en tenant compte à la fois du risque de thrombose et du risque de saignement dans le contexte de la procédure, ainsi que des facteurs de risque du patient.
L’énoxaparine sodique est contre-indiquée chez les patients présentant :
· une l’hypersensibilité à l’énoxaparine sodique, à l’héparine ou à ses dérivés, y compris à d’autres héparines de bas poids moléculaire (HBPM), ou à l’un des excipients mentionnés dans la rubrique 6.1.
· un antécédent de thrombopénie induite par héparine (TIH) à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d’anticorps circulants (voir également la rubrique 4.4).
· un saignement actif cliniquement significatif ou une affection associée à un risque élevé d’hémorragie, telle qu’un accident vasculaire cérébral hémorragique récent, un ulcère gastro-intestinal, la présence d’une tumeur maligne à risque élevé de saignement, une intervention chirurgicale récente du cerveau, du rachis ou ophtalmologique, des varices oesophagiennes connues ou suspectées, des malformations artérioveineuses, un anévrysme vasculaire ou des anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales majeures.
· Rachianesthésie ou anesthésie péridurale ou locorégionale lorsque l’énoxaparine sodique est utilisée pour un traitement curatif dans les 24 heures précédentes (voir rubrique 4.4).
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
L’énoxaparine sodique n’est pas interchangeable (unité pour unité) avec d’autres HBPM. Ces médicaments diffèrent par leurs procédés de fabrication, leurs poids moléculaires, leurs activités anti-Xa et anti-IIa spécifiques, leurs unités, leurs posologies et leur efficacité clinique et sécurité d’emploi. Cela se traduit par des différences au niveau de leurs propriétés pharmacocinétiques et activités biologiques associées (par ex., activité antithrombine et interactions avec les plaquettes). Par conséquent, une attention particulière et un respect des règles de bon usage spécifiques à chaque médicament sont nécessaires.
Antécédents de TIH (> 100 jours)
L’utilisation d’énoxaparine sodique chez les patients ayant des antécédents de TIH à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d’anticorps circulants est contre-indiquée (voir rubrique 4.3). Les anticorps circulants peuvent persister plusieurs années.
L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients ayant des antécédents (> 100 jours) de thrombopénie induite par héparine sans anticorps circulants. La décision d’utiliser de l’énoxaparine sodique dans de tels cas doit être prise uniquement après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque et après avoir envisagé des alternatives thérapeutiques non hépariniques (par ex., danaparoïde sodique ou lépirudine).
Surveillance de la numération plaquettaire
Le risque de TIH médiée par des anticorps existe également avec les HBPM. En cas de survenue de thrombopénie, elle se manifeste généralement entre le 5e et le 21e jour après le début du traitement par énoxaparine sodique.
Le risque de TIH est plus élevé chez les patients postopératoires et principalement après une intervention cardiaque ainsi que chez les patients atteints de cancer.
Il est donc recommandé de réaliser une numération plaquettaire avant l’instauration du traitement par énoxaparine sodique, puis régulièrement par la suite au cours du traitement.
En cas de symptômes cliniques suggérant une TIH (tout nouvel épisode de thromboembolie artérielle et/ou veineuse, toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection, toute réaction allergique ou anaphylactoïde sous traitement), une numération plaquettaire doit être réalisée. Les patients doivent être informés que ces symptômes peuvent survenir et dans ce cas, ils doivent en informer leur médecin traitant.
En pratique, si une diminution significative confirmée de la numération plaquettaire est observée (30 à 50 % de la valeur initiale), le traitement par énoxaparine sodique doit être immédiatement interrompu et relayé par un autre traitement anticoagulant non héparinique.
Hémorragie
Comme avec d’autres anticoagulants, des saignements peuvent se produire dans n’importe quel site. En cas de saignement, l’origine de l’hémorragie doit être recherchée et un traitement approprié doit être instauré.
L’énoxaparine sodique, comme tout autre anticoagulant, doit être utilisée avec prudence dans les situations associées à un risque accru de saignement telles que :
· hémostase altérée,
· antécédent d’ulcère gastroduodénal,
· accident vasculaire cérébral ischémique récent,
· hypertension artérielle sévère,
· rétinopathie diabétique récente,
· chirurgie neurologique ou ophtalmologique,
· utilisation concomitante de médicaments affectant l’hémostase (voir rubrique 4.5).
Tests biologiques
Aux doses utilisées pour le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse, l’énoxaparine sodique n’a pas d’influence significative sur le temps de saignement, les tests de coagulation sanguine globale, l’agrégation plaquettaire et sur la liaison du fibrinogène aux plaquettes.
À des doses plus élevées, des augmentations du temps de céphaline activée (TCA) et du temps de coagulation activée (ACT) peuvent se produire. Ces augmentations du TCA et de l’ACT ne sont pas corrélées de façon linéaire avec l’augmentation de l’activité antithrombotique de l’énoxaparine sodique et, par conséquent ne permettent pas de contrôler l’activité de l’énoxaparine sodique.
Anesthésie rachidienne/péridurale ou ponction lombaire
Les anesthésies rachidiennes/péridurales ou les ponctions lombaires ne doivent pas être pratiquées dans les 24 heures suivant l’administration d’énoxaparine sodique à des doses curatives (voir également la rubrique 4.3).
Des cas d’hématomes intrarachidiens ont été signalés lors de l’utilisation d’énoxaparine sodique lors d’une anesthésie rachidienne/péridurale ou de ponctions lombaires ayant entraîné une paralysie prolongée ou permanente. Ces événements sont rares avec les schémas posologiques d’énoxaparine sodique de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour ou à une dose inférieure. Le risque de survenue de ces événements est plus élevé avec l’utilisation postopératoire de cathéters périduraux implantés, avec l’utilisation concomitante de traitements modifiant l’hémostase, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en cas de procédure péridurale ou de ponction lombaire traumatique ou répétée, ou chez les patients présentant des antécédents de chirurgie rachidienne ou de malformation rachidienne.
Il faut tenir compte du profil pharmacocinétique de l’énoxaparine sodique pour réduire le risque potentiel de saignement associé à l’utilisation d’énoxaparine sodique lors d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une rachicentèse (voir la rubrique 5.2). La pose ou le retrait d’un cathéter péridural ou une ponction lombaire sont à réaliser de préférence lorsque l’effet anticoagulant de l’énoxaparine sodique est faible. Toutefois, le délai exact pour atteindre un effet anticoagulant suffisamment faible chez chaque patient n’est pas connu. Pour les patients présentant une clairance de la créatinine de [15 à 30 ml/minute], d’autres paramètres doivent être pris en compte, en raison d’une élimination plus lente de l’énoxaparine sodique (voir la rubrique 4.2).
Si le traitement anticoagulant est administré dans le cadre d’une anesthésie/analgésie péridurale ou rachidienne ou d’une ponction lombaire, un suivi fréquent doit être mis en place afin de déceler tout signe et symptôme d’une atteinte neurologique, tel qu’une douleur dorsale au niveau de la colonne vertébrale, des déficits moteurs et sensoriels (engourdissement ou faiblesse au niveau des membres inférieurs), un dysfonctionnement des intestins et/ou de la vessie. Les patients doivent être informés qu’ils doivent signaler immédiatement tout signe ou symptôme décrit ci-dessus.
Si des signes ou symptômes d’hématome rachidien sont suspectés, il est urgent de poser le diagnostic et d’initier un traitement, notamment envisager une décompression de la moelle épinière, même s’il est possible que ce traitement ne parvienne pas à prévenir ou à récupérer les séquelles neurologiques.
Nécrose cutanée / vascularite cutanée
Des cas de nécrose et de vascularite cutanées ont été signalés avec des HBPM et doivent conduire à un arrêt rapide du traitement.
Procédures de revascularisation coronaire percutanée
Afin de minimiser le risque de saignement suite à une procédure vasculaire pendant la prise en charge d’un angor instable, d’un NSTEMI et d’un STEMI aigu, les intervalles de temps recommandés entre les doses d’injection d’énoxaparine sodique doivent être respectés précisément. Il est important d’atteindre l’hémostase au site de ponction après une ICP. Si un dispositif de fermeture est utilisé, la gaine peut être immédiatement retirée. Si une méthode de compression manuelle est utilisée, la gaine doit être retirée 6 heures après la dernière injection IV/SC d’énoxaparine sodique. Si le traitement par énoxaparine sodique doit se poursuivre, la dose suivante programmée doit être administrée au plus tôt 6 à 8 heures après le retrait de la gaine. Le site de la procédure doit être surveillé pour déceler tout signe de saignement ou de formation d’un hématome.
Endocardite infectieuse aiguë
L’utilisation d’héparine n’est généralement pas recommandée chez les patients atteints d’endocardite infectieuse aiguë en raison du risque d’hémorragie cérébrale. Si une telle utilisation est considérée comme étant absolument nécessaire, la décision doit être prise uniquement après une évaluation prudente du rapport bénéfice-risque.
Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques
Il n’existe pas d’étude spécifique sur l’utilisation d’énoxaparine sodique pour la thromboprophylaxie chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques. Des cas isolés de thrombose sur prothèses de valve mécaniques ont été signalés chez des patients ayant reçu de l’énoxaparine sodique en thromboprophylaxie. Des facteurs confondants, incluant la maladie sous-jacente et des données cliniques limitées, ne permettent pas d’évaluer correctement ces cas. Dans certains cas, il s’agissait de femmes enceintes chez lesquelles la thrombose a entraîné le décès de la mère et du fœtus.
Femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques
L’utilisation d’énoxaparine sodique en thromboprophylaxie chez les femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques n’a pas été étudiée de façon spécifique. Dans le cadre d’une étude clinique chez des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques traitées par énoxaparine sodique (100 UI/kg [1 mg/kg], 2 fois par jour) pour réduire le risque thromboembolique, 2 femmes sur 8 ont développé des caillots résultant en un blocage de la valve et entraînant le décès de la mère et du fœtus. Des cas isolés de thrombose de valves ont été rapportés post-commercialisation chez des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques traitées par énoxaparine sodique en thromboprophylaxie. Les femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques peuvent être à haut risque thromboembolique.
Patients âgés
Aucune tendance d’augmentation des saignements n’est observée chez les patients âgés traités à doses prophylactiques. Les patients âgés (en particulier les patients âgés de 80 ans et plus) pourraient présenter un risque accru de complications hémorragiques aux doses thérapeutiques. Une surveillance clinique étroite est recommandée, et une diminution de la posologie chez les patients âgés de plus de 75 ans traités pour un STEMI pourraient être envisagées (voir les rubriques 4.2 et 5.2).
Insuffisance rénale
Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l’exposition à l’énoxaparine est augmentée, associée à une élévation du risque de saignement. Chez ces patients, une surveillance clinique étroite est recommandée, et une surveillance biologique par la mesure de l’activité anti-Xa pourrait être envisagée (voir les rubriques 4.2 et 5.2).
En raison du manque de données dans cette population, l’énoxaparine sodique n’est pas recommandée chez les patients atteints d’une insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine < 15 ml/min) en dehors de la prévention de la formation d’un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse.
Chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 30 ml/min), il est recommandé d’ajuster la posologie pour les traitements curatif et prophylactique (voir rubrique 4.2), en raison d’une exposition à l’énoxaparine sodique significativement augmentée.
Aucun ajustement posologique n’est recommandé chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 ml/min) et légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min).
Insuffisance hépatique
L’énoxaparine sodique doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffisance hépatique, en raison du risque augmenté de saignements. Une adaptation de la posologie, sur la base d’une surveillance de l’activité anti-Xa, n’est pas fiable chez les patients avec une cirrhose hépatique et n’est pas recommandée (voir rubrique 5.2).
Patients de faible poids
Une augmentation de l’exposition à l’énoxaparine sodique avec des doses prophylactiques (non ajustées en fonction du poids) a été observée chez des femmes et des hommes de faible poids corporel (< 45 kg et < 57 kg respectivement), ce qui pourrait augmenter le risque hémorragique. Une surveillance clinique étroite est donc recommandée chez ces patients (voir rubrique 5.2).
Patients obèses
Les patients obèses ont un risque thromboembolique plus élevé. La sécurité d’emploi et l’efficacité des doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC > 30 kg/m2) n’ont pas été entièrement déterminées et il n’existe aucun consensus sur l’ajustement de la posologie. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout signe ou symptôme de maladie thromboembolique.
Hyperkaliémie
Les héparines peuvent supprimer la sécrétion surrénale d’aldostérone et entraîner une hyperkaliémie (voir rubrique 4.8), en particulier chez les patients atteints de diabète, présentant une insuffisance rénale chronique, une acidose métabolique préexistante, prenant des médicaments connus pour augmenter les taux de potassium (voir rubrique 4.5). Les taux plasmatiques de potassium doivent être régulièrement surveillés, en particulier chez les patients à risque.
Traçabilité
Les HBPM sont des médicaments biologiques. Afin d’améliorer la traçabilité des HBPM, il est recommandé aux professionnels de santé de consigner le nom commercial et le numéro de lot du produit administré dans le dossier médical du patient.
Contient du sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose, c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».
Population pédiatrique
Sans objet.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
· Médicaments modifiant l’hémostase (voir rubrique 4.4)
Il est recommandé d’arrêter certains médicaments qui modifient l’hémostase avant un traitement par énoxaparine sodique, à moins que cela ne soit strictement indiqué.
Si l’association est indiquée, l’énoxaparine sodique doit être utilisée sous surveillance clinique et biologique étroite, lorsque nécessaire. Ces médicaments incluent :
o les salicylés systémiques, l’acide acétylsalicylique à des doses anti-inflammatoires et les AINS, y compris le kétorolac ;
o les thrombolytiques (par ex., altéplase, rétéplase, streptokinase, ténectéplase, urokinase) et anticoagulants (voir rubrique 4.2).
Associations faisant l'objet de précautions d’emploi
Les médicaments suivants peuvent être administrés avec prudence en association avec l’énoxaparine sodique :
· Autres médicaments modifiant l’hémostase, tels que :
o les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, y compris l’acide acétylsalicylique utilisé à une dose antiagrégante (cardioprotection), le clopidogrel, la ticlopidine et les antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa indiqués dans le syndrome coronaire aigu, en raison du risque de saignement ;
o le Dextran 40 ;
o les glucocorticoïdes systémiques.
· Médicaments augmentant le taux de potassium :
Les médicaments augmentant le taux de potassium sérique peuvent être administrés en association avec l’énoxaparine sodique dans le cadre d’une surveillance clinique et biologique étroite (voir rubriques 4.4 et 4.8.
4.6. Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
Dans l’espèce humaine, aucune donnée ne montre que l’énoxaparine traverse la barrière placentaire pendant le deuxième et le troisième trimestres de la grossesse. Aucune information n’est disponible en ce qui concerne le premier trimestre.
Les études chez l’animal n’ont pas en mis en évidence de foetotoxicité ni de tératogénicité (voir rubrique 5.3). Les données chez l’animal ont montré que le passage de l’énoxaparine à travers le placenta est minime.
L’énoxaparine sodique ne doit être utilisée pendant la grossesse que si le médecin en a clairement établi la nécessité.
Les femmes enceintes recevant de l’énoxaparine sodique doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour déceler tout signe de saignement ou d’anticoagulation excessive, et elles doivent être informées du risque d’hémorragie. Dans l’ensemble, les données suggèrent qu’il n’y a aucune preuve d’augmentation du risque d’hémorragie, de thrombopénie ou d’ostéoporose par rapport aux femmes qui ne sont pas enceintes, à l’exception des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques (voir rubrique 4.4).
S’il est prévu de procéder à une anesthésie péridurale, il est recommandé d’arrêter le traitement par héparine avant (voir rubrique 4.4).
Chez la femme, l’excrétion de l’énoxaparine sous forme inchangée dans le lait n’est pas connue. Chez les rates allaitantes, le passage de l’énoxaparine ou de ses métabolites dans le lait est très faible.
L’absorption orale d’énoxaparine sodique est peu probable. ENOXAPARINE BECAT peut être utilisé pendant l’allaitement.
Fertilité
Il n’existe aucune donnée clinique sur l’énoxaparine sodique relative à la fertilité. Les études chez l’animal n’ont montré aucun effet sur la fertilité (voir rubrique 5.3).
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Résumé du profil de sécurité
L’énoxaparine sodique a été évaluée chez plus de 15 000 patients dans le cadre d’essais cliniques : 1 776 en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde suite à une chirurgie orthopédique ou abdominale chez des patients à risque de complications thromboemboliques, 1 169 en prophylaxie médicale de la thrombose veineuse profonde chez des patients atteints d’une affection médicale aiguë et présentant une mobilité très restreinte, 559 pour le traitement de la TVP avec ou sans EP, 1 578 pour le traitement d’un angor instable et d’un infarctus du myocarde sans onde Q et 10 176 pour le traitement d’un STEMI aigu.
Le schéma posologique de l’énoxaparine sodique administré pendant ces essais cliniques varie selon les indications. La dose d’énoxaparine sodique était de 4 000 UI (40 mg) SC une fois par jour en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde suite à une chirurgie ou en prophylaxie chez les patients atteints d’une affection médicale aiguë présentant une mobilité très restreinte. Dans le traitement de la TVP avec ou sans EP, les patients recevant de l’énoxaparine sodique étaient traités soit par une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures, soit par une dose SC de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour. Dans les études cliniques pour le traitement de l’angor instable et de l’infarctus du myocarde sans onde Q, les doses étaient de 100 UI/kg (1 mg/kg) par voie SC toutes les 12 heures, et dans l’étude clinique pour le traitement d’un STEMI aigu, le schéma posologique de l’énoxaparine sodique était un bolus IV de 3 000 UI (30 mg) suivi par une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures.
Dans les études cliniques, les hémorragies, la thrombopénie et la thrombocytose étaient les effets les plus fréquemment rapportés (voir rubrique 4.4 et « Description d’effets indésirables sélectionnés » ci-dessous).
Liste récapitulative des effets indésirables
Les autres effets indésirables observés dans les études cliniques et rapportés au cours de l’expérience post-commercialisation (* indique les effets rapportés durant l’expérience post-commercialisation) sont détaillés ci-dessous.
Les fréquences sont déterminées de la façon suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque classe de système d’organes, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.
Affections hématologiques et du système lymphatique
· Fréquent : hémorragie, anémie hémorragique*, thrombopénie, thrombocytose
· Rare : éosinophilie*
· Rare : cas de thrombopénie immuno-allergique avec thrombose ; dans certains cas, la thrombose s’est compliquée d’un infarctus d’un organe ou d’une ischémie d’un membre (voir
rubrique 4.4).
Affections du système immunitaire
· Fréquent : réaction allergique
· Rare : réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris choc*
Affections du système nerveux
· Fréquent : maux de tête*
Affections vasculaires
· Rare : hématome intrarachidien*. Ces réactions ont entraîné des lésions neurologiques de gravit&eacut
