2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chlorhydrate de vérapamil…………………………………………………………………………………… 120,00 mg
Pour une gélule.
Excipient à effet notoire : lactose.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
4.1. Indications thérapeutiques
· Traitement de l’angor sous toutes ses formes ;
· Traitement et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires ;
· Hypertension artérielle ;
· Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde en cas de contre-indication ou d’intolérance à un traitement par bêta-bloquant et en l’absence d’insuffisance cardiaque.
4.2. Posologie et mode d’administration
Traitement et prévention des tachycardies paroxystiques supraventriculaires : 2 à 3 gélules à 120 mg par jour de préférence au cours des repas.
Hypertension artérielle : 1 gélule à 120 mg, 2 fois par jour. Si nécessaire, ajouter 1 gélule à 120 mg le matin ou le soir.
Traitement de l’angor sous toutes ses formes : la posologie initiale est de 240 mg/ jour soit 1 gélule à 120 mg, 2 fois par jour. En cas d’efficacité insuffisante, la posologie peut être augmentée à 480 mg/jour sous la forme à libération prolongée de vérapamil à raison d’une prise à 240 mg, 2 fois par jour.
Chez les sujets âgés de plus de 70 ans : la posologie sera de 120 mg à 240 mg/ jour, soit 1 comprimé (à 40 mg), 3 fois par jour; augmentée si nécessaire à 1 gélule à 120 mg, 2 fois par jour.
Dans l’indication prévention secondaire de l’infarctus du myocarde : 3 gélules à 120 mg par jour. Ne commencer le traitement que 7 à 15 jours après la constitution de l’infarctus du myocarde.
Diminuer les posologies chez le sujet âgé et l’insuffisant hépatique (voir rubrique 4.4).
Insuffisance rénale
Le vérapamil doit être utilisé avec précaution et sous surveillance étroite chez les patients ayant une altération de la fonction rénale (voir rubrique 4.4).
Insuffisance hépatique
Chez les patients insuffisants hépatiques, la métabolisation du médicament est plus ou moins retardée selon la sévérité de l’insuffisance hépatique, ce qui potentialise ou prolonge l’effet du chlorhydrate de vérapamil. Par conséquent, la posologie doit être adaptée avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique et la posologie initiale sera diminuée (voir rubrique 4.4).
Mode d’administration
Voie orale.
Les gélules doivent être avalés telles quelles, avec une quantité suffisante de liquide, de préférence pendant ou juste après le repas.
Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas de :
· hypersensibilité au chlorhydrate de vérapamil ou à un des excipients.
· blocs auriculo-ventriculaires du 2ème et du 3ème degré non appareillés.
· choc cardiogénique.
· insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, inférieure à 35% et/ou une pression capillaire pulmonaire supérieure à 20 mmHg (excepté si elle est secondaire à une tachycardie supraventriculaire nécessitant un traitement par le vérapamil).
· hypotension artérielle (systolique inférieure à 90 mm Hg).
· dysfonctions sinusales.
· fibrillation/flutter auriculaire en présence d’une voie de conduction supplémentaire (par exemple associé à un syndrome de Wolff-Parkinson-White). Ces patients ont un risque de développer une tachyarythmie ventriculaire incluant une fibrillation ventriculaire en cas d’administration de chlorhydrate de vérapamil.
· enfant, en l’absence de travaux cliniques effectués sur cette catégorie de sujets.
· en association avec le dantrolène (perfusion), l’aliskiren, le millepertuis, le sertindole et l’ivabradine (voir rubrique 4.5).
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
Tenir compte de la présence de lactose en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.
Infarctus du myocarde aigu
Utiliser ce médicament avec précaution en cas d’infarctus du myocarde aigu avec complications (bradycardie, hypotension marquée ou insuffisance ventriculaire gauche).
Insuffisance cardiaque
Chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection supérieure à 35%, celle-ci doit être contrôlée avant de commencer le traitement par vérapamil et doit être traitée de manière adéquate tout au long du traitement. Dans le cas où un digitalique est prescrit, il est nécessaire :
· de surveiller étroitement la conduction auriculo-ventriculaire (effets additifs).
· de contrôler les concentrations de digoxine et d’adapter la posologie (car le vérapamil peut augmenter de façon importante les concentrations plasmatiques de digoxine).
Troubles de la conduction/Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré/Bradycardie/Asystole
Le chlorhydrate de vérapamil déprime les nœuds auriculo-ventriculaires et sinusaux et prolonge le temps de conduction auriculo-ventriculaire. Utiliser ce médicament avec précaution car l’apparition d’un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré (contre-indication) ou unifasciculaire, d’un bloc de branche bifasciculaire ou trifasciculaire nécessite l’arrêt des doses suivantes ou l’arrêt du chlorhydrate de vérapamil et l’instauration d’un traitement approprié, si nécessaire.
Le chlorhydrate de vérapamil déprime les nœuds auriculo-ventriculaires et sinusaux et peut rarement entraîner un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré, une bradycardie, et, dans les cas extrêmes, une asystolie. Ces troubles sont plus susceptibles de survenir chez les patients présentant une maladie du sinus (maladie du sinus auriculoventriculaire), qui est plus fréquente chez les patients âgés.
Une asystolie chez les patients qui n’ont pas de maladie du sinus est généralement de courte durée (quelques secondes ou moins), avec un retour spontané à un rythme nodal auriculo-ventriculaire ou sinusal normal. Si cela ne se produit pas rapidement, un traitement approprié doit être instauré immédiatement (voir rubrique 4.8).
Insuffisance hépatique
Le vérapamil doit être utilisé avec précaution chez des patients atteints d’insuffisance hépatique sévère. La métabolisation est dans ce cas considérablement ralentie ; la demi-vie apparente d’élimination est très allongée. La posologie doit être fortement diminuée, par exemple par un facteur 5.
Sujets âgés
Le volume de distribution et la clairance totale sont fortement diminués ; par ailleurs, la biodisponibilité du vérapamil est plus élevée chez ces sujets que chez l’adulte. Il faut donc réduire la posologie et ne l’augmenter que progressivement.
Atteinte hépatique
Des atteintes cytolytiques et cholestatiques d’origine immunoallergique, accompagnées ou non de symptômes cliniques à type de malaise, fièvre, ictère et/ou douleurs du quadrant supérieur droit de l’abdomen ont été rarement rapportées chez les patients recevant du vérapamil. Si de tels symptômes apparaissent, il est recommandé de procéder à un dosage des enzymes hépatiques.
En cas d’élévation des enzymes hépatiques et à plus forte raison, en cas d’ictère, le traitement doit être interrompu de manière définitive.
Pathologies neuromusculaires
Le vérapamil doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une pathologie affectant la transmission neuromusculaire (myasthénie grave, syndrome de Lambert-Eaton) ou une dystrophie musculaire de Duchenne avancée.
Atteinte rénale
Le vérapamil doit être utilisé avec précaution et sous surveillance étroite chez les patients ayant une altération de la fonction rénale. Le vérapamil ne peut pas être éliminé par hémodialyse.
La prise de ce médicament est déconseillée avec les bêta-bloquants, la colchicine, l’esmolol, le triazolam, l’amiodarone (avec le vérapamil injectable), la quinidine (voir rubrique 4.5).
Médicaments antiarythmiques / Bêta-bloquants
Potentialisation réciproque des effets cardio-vasculaires (bloc auriculo-ventriculaire de grade supérieur, diminution de la fréquence cardiaque de grade supérieur, apparition d’insuffisance cardiaque et potentialisation de l’hypotension). Une bradycardie asymptomatique (36 battements/minute) avec un stimulateur cardiaque instable a été observée chez un patient recevant de façon concomitante du timolol (un bêta-bloquant) en gouttes oculaires et le chlorhydrate de vérapamil par voie orale.
Digoxine
Réduire la posologie de digoxine en cas d’administration concomitante avec le vérapamil (voir rubrique 4.5).
Inhibiteurs de la HMG-CoA réductases (« statines ») : voir rubrique 4.5.
4.5. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
De nombreux antiarythmiques sont dépresseurs de l’automatisme, de la conduction et de la contractilité cardiaques.
L’association d’antiarythmiques de classes différentes peut apporter un effet thérapeutique bénéfique, mais s’avère le plus souvent très délicate, nécessitant une surveillance clinique étroite et un contrôle de l’ECG. L’association d’antiarythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone, disopyramide, quinidiniques, sotalol…) est contre-indiquée.
L’association d’antiarythmiques de même classe est déconseillée, sauf cas exceptionnel, en raison du risque accru d’effets indésirables cardiaques.
L’association à des médicaments ayant des propriétés inotropes négatives, bradycardisantes et/ou ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire est délicate et nécessite une surveillance clinique et un contrôle de l’ECG.
Médicaments bradycardisants
De nombreux médicaments peuvent entraîner une bradycardie. C’est le cas notamment des antiarythmiques de classe Ia, des bêta-bloquants, de certains antiarythmiques de classe III, de certains antagonistes du calcium, des digitaliques, de la pilocarpine, des anticholinestérasiques…etc.
Des études in vitro sur le métabolisme ont montré que le chlorhydrate de vérapamil est métabolisé par les cytochromes P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 et CYP2C18. Il a été montré que le vérapamil est un inhibiteur des enzymes du CYP3A4 et de la glycoprotéine P (P-gp). Des interactions cliniquement significatives ont été rapportées avec des inhibiteurs du CYPA3A4, entraînant une augmentation des taux plasmatiques de chlorhydrate de vérapamil alors que les inducteurs du CYP3A4 ont entraîné une diminution des taux plasmatiques de chlorhydrate de vérapamil. Par conséquent, les patients doivent être surveillés en ce qui concerne les interactions médicamenteuses.
Associations contre-indiquées
+ Dantrolène (perfusion) (par mesure de prudence)
Chez l’animal, des cas de fibrillations ventriculaires mortelles sont constamment observés lors de l’administration de vérapamil et de dantrolène par voie IV.
L’association d’un antagoniste du calcium et de dantrolène est donc potentiellement dangereuse. Cependant, quelques patients ont reçu l’association nifédipine et dantrolène sans inconvénient.
+ Aliskiren
Augmentation des concentrations plasmatiques d’aliskiren et majoration du risque de ses effets indésirables.
+ Millepertuis
Réduction importante des concentrations de vérapamil, avec risque de perte de son effet thérapeutique.
+ Sertindole
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Ivabradine
Augmentation des concentrations plasmatiques de l’ivabradine et de ses effets indésirables, notamment cardiaques (inhibition de son métabolisme hépatique par le vérapamil), qui s’ajoutent aux effets bradycardisants de ces molécules.
+ Bêta-bloquants (sauf esmolol)
· dans l’indication traitement de l’insuffisance cardiaque (concerne le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol et nébivolol) : effet inotrope négatif avec risque de décompensation de l’insuffisance cardiaque, troubles de l’automatisme (bradycardie, arrêt sinusal) et troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire.
· dans les autres indications : troubles de l’automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), trouble de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et défaillance cardiaque. Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
+ Esmolol, en cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche
Troubles de l’automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et défaillance cardiaque.
+ Colchicine
Risque de majoration des effets indésirables de la colchicine, par augmentation de ses concentrations plasmatiques par le vérapamil.
+ Triazolam
Augmentation des concentrations plasmatiques de triazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
+ Amiodarone
Avec le vérapamil injectable, risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire. Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et ECG continu.
+ Quinidine
Risque de majoration importante des effets hémodynamiques du vérapamil, avec hypotension et bradycardie sévères.
+ Fingolimod
Potentialisation des effets bradycardisants pouvant avoir des conséquences fatales. Surveillance clinique et ECG continu pendant 24 heures suivant la première dose.
Associations faisant l’objet de précautions d’emploi
+ Baclofène
Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique.
Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l’antihypertenseur si nécessaire.
+ Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone
Diminution des concentrations plasmatiques de l’antagoniste du calcium par augmentation de son métabolisme hépatique.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l’antagoniste du calcium pendant le traitement par l’inducteur et après son arrêt.
+ Carbamazépine (voir aussi anticonvulsivants inducteurs enzymatiques)
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage (inhibition de son métabolisme hépatique).
Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
+ Rifampicine
Diminution des concentrations plasmatiques de l’antagoniste du calcium par augmentation de son métabolisme hépatique.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l’antagoniste du calcium pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
+ Atorvastatine
Risque majoré d’effets indésirables (dose-dépendants) à type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de l’hypocholestérolémiant). Utiliser des doses plus faibles d’hypocholestérolémiant. Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée par ce type d’interaction.
+ Simvastatine
Risque majoré d’effets indésirables (dose-dépendants) à type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de l’hypocholestérolémiant). Ne pas dépasser la posologie de 20 mg/j de simvastatine ou utiliser une autre statine non concernée par ce type d’interaction.
+ Buspirone
Augmentation des concentrations plasmatiques de la buspirone (diminution de son métabolisme hépatique) avec augmentation de ses effets indésirables.
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la buspirone si nécessaire.
+ Ciclosporine
Augmentation des concentrations sanguines de la ciclosporine (diminution de son métabolisme hépatique) et majoration du risque de gingivopathies.
Dosage des concentrations sanguines de la ciclosporine, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après son arrêt.
+ Evérolimus
Augmentation des concentrations sanguines de l’évérolimus par diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil. Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après son arrêt.
+ Sirolimus
Augmentation des concentrations sanguines du sirolimus (diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil). Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après son arrêt.
+ Tacrolimus
Augmentation des concentrations sanguines du tacrolimus (diminution de son métabolisme hépatique par le vérapamil). Dosage des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après son arrêt.
+ Esmolol, si la fonction ventriculaire gauche est normale
Troubles de l’automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire et défaillance cardiaque.
Surveillance clinique et ECG.
+ Médicaments donnant des torsades de pointes : amiodarone, amisulpride, arsénieux, bépridil, chlorpromazine, cisapride, cyamémazine, diphémanil, disopyramide, dofétilide, dolasétron IV, dropéridol, érythromycine IV, fluphenazine, halofantrine, halopéridol, hydroquinidine, ibutilide, lévomépromazine, luméfantrine, méquitazine, méthadone, mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, pimozide, pipamperone, pipotiazine, quinidine, sertindole, sotalol, spiramycine IV, sulpiride, sultopride, tiapride, toremifene, vincamine IV, zuclopenthixol) (pour amiodarone, quinidine et sotalol voir aussi associations déconseillées)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique.
+ Midazolam
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam (diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation).
Surveillance clinique et réduction de la posologie du midazolam pendant le traitement par le vérapamil.
+ Digoxine
Bradycardie excessive et bloc auriculo-ventriculaire, par majoration des effets de la digoxine sur l’automatisme et la conduction et par diminution de l’élimination rénale et extrarénale de la digoxine.
Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle de la digoxinémie ; s’il y a lieu, adaptation de la posologie de la digoxine pendant le traitement par le vérapamil et après son arrêt.
Amiodarone
Avec le vérapamil, par voie orale, risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, notamment chez les personnes âgées. Surveillance clinique et ECG.
+ Dabigatran
Lors de l’administration concomitante de vérapamil par voie orale et de dabigatran étexilate (150 mg), un substrat de la P-gp, la Cmax et l’ASC du dabigatran ont augmentée, mais l’importance de ce changement diffère en fonction du délai entre les administrations ainsi que de la forme pharmaceutique du vérapamil. La Cmax du dabigatran a augmenté d’environ 180 % et l’ASC d’environ 150% lors d’une co-administration de vérapamil 120 mg à libération immédiate 1 heure avant une dose unique de dabigatran étexilate. Aucune interaction significative n’a été observée quand le vérapamil était administré 2 heures après le dabigatran étexilate (augmentation de la Cmax d’environ 10 % et de l’ASC d’environ 20 %)
Une surveillance clinique étroite est recommandée lorsque le vérapamil est associé au dabigatran étexilate et particulièrement en cas de saignement, notamment chez les patients atteints d’une insuffisance rénale légère à modérée.
+ Dronédarone
Risque de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, notamment chez le sujet âgé. Par ailleurs, légère augmentation des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme par le vérapamil. Débuter le traitement par le vérapamil aux posologies minimales recommandées, et ajuster les doses en fonction de l’ECG.
+ Erythromycine
Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l’érythromycine. Surveillance clinique et ECG. S’il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l’érythromycine, et après son arrêt.
+ Inhibiteurs puissants du CYP3A4
Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l’inhibiteur. Surveillance clinique et ECG. S’il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l’inhibiteur, et après son arrêt, le cas échéant.
+ Tamsulosine
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la tamsulosine pendant le traitement par l’inhibiteur enzymatique et après son arrêt, le cas échéant.
Associations à prendre en compte
+ Alpha-bloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine)
Majoration de l’effet hypotenseur. Risque d’hypotension orthostatique majoré.
+ Antihypertenseurs alpha-bloquants (prazosine, trimazosine, urapidil)
Majoration de l’effet hypotenseur. Risque d’hypotension orthostatique majoré.
+ Amifostine
Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique.
+ Antidépresseurs imipraminiques
Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique.
+ Neuroleptiques
Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique.
+ Clonidine, guanfacine
Troubles de l’automatisme (troubles de la conduction auriculo-ventriculaire par addition des effets négatifs sur la conduction).
+ Dérivés nitrés et apparentés
Majoration du risque d’hypotension, notamment orthostatique.
+ Jus de pamplemousse
Augmentation des concentrations plasmatiques de vérapamil, avec risque de survenue d’effets indésirables.
+ Doxorubicine
Risque de majoration de la toxicité de la doxorubicine par augmentation de ses concentrations plasmatiques.
+ Pilocarpine
Risque de bradycardie excessive (addition des effets).
+ Ticagrelor
Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de ticagrelor par diminution de son métabolisme hépatique.
Autres interactions
+ Agents bloquants neuromusculaires
Les données cliniques et les études chez l’animal suggèrent que le chlorhydrate de vérapamil peut potentialiser l’activité des agents bloquants neuromusculaires (curare et dépolarisants). Il peut être nécessaire de diminuer la dose de chlorhydrate de vérapamil et/ou la dose de l’agent bloquant neuromusculaire, lorsque les médicaments sont utilisés de façon concomitante.
+ Ethanol (alcool)
Augmentation des taux plasmatiques d’éthanol.
+ Almotriptan
Augmentation de la Cmax (d’environ 24%) et de l’ASC (d’environ 20%) de l’almotriptan.
+ Cimétidine
Diminution de l’élimination du vérapamil par la cimétidine après administration de vérapamil par voie intraveineuse. Augmentation de l’ASC du vérapamil (d’environ 25% pour l’énantiomère-R et d’environ 40% pour l’énantiomère-S) par diminution de l’élimination des énantiomères R et S.
+ Clarithromycine, érythromycine et télithromycine
Possible augmentation des taux de vérapamil.
+ Flecaïne
Faible effet sur la clairance plasmatique de la flécaïne (effet inférieur à 10%) mais pas d’effet sur la clairance plasmatique du chlorhydrate de vérapamil.
+ Glyburide
Augmentation de la Cmax (d’environ 28%) et de l’ASC (d’environ 26%) du glyburide.
+ Quinidine
Diminution de la clairance de la quinidine administrée par voie orale d’environ 35%. Risque d’hypotension. Un œdème pulmonaire peut survenir chez les patients avec une cardiomyopathie hypertrophique obstructive.
+ Propranolol
Augmentation de la Cmax (d’environ 94%) et de l’ASC (d’environ 65%) du propranolol chez les patients avec un angor.
+ Sulfinpyrazone
L’effet hypotenseur peut être réduit en raison de l’augmentation (d’environ 3 fois) de l’élimination du vérapamil administré par voie orale et par diminution de la biodisponibilité d’environ 60%. Il n’y a pas de modification de la pharmacocinétique lors de l’administration du vérapamil par voie intraveineuse.
+ Théophylline
Diminution de l’élimination de la théophylline d’environ 20%. La diminution de l’élimination est moindre chez les fumeurs (environ 11%).
4.6. Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
Les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène. En l’absence d’effet tératogène chez l’animal, un effet malformatif dans l’espèce humaine n’est pas attendu.
En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l’espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l’animal au cours d’études bien conduites sur deux espèces.
Il n’existe pas actuellement de données en nombre suffisant pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du vérapamil lorsqu’il est administré pendant les premier et deuxième trimestres de la grossesse.
En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser le vérapamil pendant les premier et deuxième trimestres de la grossesse.
Pendant le troisième trimestre de la grossesse, l’utilisation du vérapamil au cours d’un nombre limité de grossesses n’a apparemment révélé aucun effet fœtotoxique particulier à ce jour. En conséquence, l’utilisation du vérapamil ne doit être envisagée au cours du troisième trimestre de la grossesse que si nécessaire.
Allaitement
Les concentrations de vérapamil dans le lait sont faibles : elles exposent l’enfant à une ingestion de moins d’un milligramme de vérapamil par jour.
Les quelques cas décrits après un traitement par voie orale n’ont pas rapporté d’effets indésirables chez l’enfant. Par ailleurs, les concentrations plasmatiques dans le sang de l’enfant ne sont pratiquement pas détectables.
En conséquence, en cas d’indication spécifique du vérapamil chez la mère, l’allaitement est possible avec une surveillance clinique régulière de l’enfant.
4.7. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
En raison de son effet antihypertenseur et selon la réponse individuelle, le chlorhydrate de vérapamil peut avoir un effet sur les capacités à réagir au point de diminuer l’aptitude à conduire des véhicules, à utiliser des machines ou à travailler dans des conditions risquées. Cet effet se produit d’autant plus en début de traitement, lors d’une augmentation de dose, lors d’un changement de médicament pour du vérapamil et en cas d’absorption d’alcool. Le vérapamil peut augmenter les taux sanguins d’alcool et diminuer son élimination. Par conséquent, les effets de l’alcool sont intensifiés.
Les réactions indésirables suivantes ont été rapportées avec le vérapamil lors d’essais cliniques, lors de la surveillance après commercialisation ou lors d’essai cliniques de phase IV et sont listés par classe d’organes. Les fréquences sont définies ainsi : très fréquent (≥1/10) ; fréquent (≥1/100, <1/10) ; peu fréquent (≥1/1 000, <1/100) ; rare (≥1/10 000, <1/1 000) ; très rare (<1/10 000) ; inconnue (ne peut pas être estimée d’après les données disponibles).
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient : céphalées, sensations vertigineuses, troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation et douleurs abdominales) ainsi que bradycardie, tachycardie, palpitations, hypotension, flushs, œdème périphérique et fatigue.
Effets indésirables rapportés lors des essais cliniques avec le vérapamil et lors de la surveillance après commercialisation
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Système organe / classe (MedDRA) |
Fréquents |
Peu fréquents |
Rares |
Inconnues |
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Affections du système immunitaire |
Hypersensibilité |
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Affections du système nerveux |
Paresthésie, tremblements |
Syndrome extrapyramidal, paralysie (tétraparésie)1, crise d’épilepsie |
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Troubles du métabolisme et de la nutrition |
Hyperkaliémie |
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Affections psychiatriques |
Somnolence |
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Affections de l’oreille et du labyrinthe |
Acouphènes |
Vertiges |
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Affections cardiaques |
Bradycardie |
Palpitations, tachycardie |
Bloc auriculo-ventriculaire (1er, 2ème et 3ème degré), insuffisance cardiaque, pause sinusale, bradycardie sinusale, asystolie |
|
|
Affections vasculaires |
Flushs, hypotension |
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Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales |
Bronchospasme, dyspnée |
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Affections gastro-intestinales |
Constipation, nausées |
Douleurs abdominales |
Vomissements |
Inconfort intestinal, hyperplasie gingivale, iléus |
|
Affections de la peau et du tissus sous-cutané |
Hyperhydrose |
Angioedème, syndrome de Stevens-Johnson, érythème polymorphe, alopécie, démangeaisons, prurit, purpura, éruption maculopapuleuse, urticaire |
||
|
Affections musculo-squelettiques et systémiques |
Arthralgie, faiblesse musculaire, myalgie |
|||
|
Affections du rein et des voies urinaires |
Insuffisance rénale |
|||
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Affections des organes de reproduction et du sein |
Dysfonction érectile, galactorrhée, gynécomastie |
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Troubles généraux et anomalies au site d’administration |
Œdème périphérique |
Fatigue |
||
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Investigations |
Elévation du taux de prolactine, augmentation des enzymes hépatiques |
1Il y a eu un seul cas de paralysie (tétraparésie) rapporté après commercialisation, lors d’une utilisation simultanée de vérapamil et de colchicine. Elle peut avoir été causée par la colchicine passant la barrière hémato-encéphalique en raison de l’inhibition du CYP3A4 et de la P-gp par le vérapamil (voir rubrique 4.5)
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance – Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr.
En cas de surdosage, des troubles conductifs graves ont été rapportés : bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, arrêt sinusal voire choc cardiogénique ainsi que des hypotensions sévères et des convulsions. Ont aussi été rapportées des hyperglycémies et une acidose métabolique. Dans certains cas, l’évolution a été fatale.
L’antidote est représenté par l’isoprénaline (voie intraveineuse).
Les troubles conductifs peuvent bénéficier d’un entraînement électrosystolique ; le glucagon et les sels de calcium peuvent être utilisés en cas de choc cardiogénique. Une asystolie peut être prise en charge par les mesures habituelles incluant l’utilisation d’une stimulation adrénergique (par exemple, le chlorhydrate d’isoprotérénol), d’autres agents vasopresseurs ou une réanimation cardio-respiratoire.
Le vérapamil ne peut pas être éliminé par hémodialyse.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : Inhibiteur calcique sélectif à effets cardiaques directs, code ATC : C08DA01
Le vérapamil est un antagoniste calcique spécifique, c’est-à-dire qu’il diminue les mouvements transmembranaires du calcium sans modifier, aux concentrations représentatives des concentrations thérapeutiques, les mouvements des autres ions.
Au niveau cardiaque :
· dépression de l’activité du nœud sinusal.
· ralentissement de la vitesse de conduction et allongement des périodes réfractaires au niveau du nœud auriculo-ventriculaire proportionnels aux concentrations. Ces effets expliquent que le vérapamil soit le prototype des antiarythmiques de classe IV et qu’il soit efficace sur les troubles du rythme impliquant la jonction auriculo-ventriculaire.
· le vérapamil ne modifie ni la vitesse de conduction, ni les périodes réfractaires des oreillettes, du système His-Purkinje, des ventricules, des voies accessoires.
· le vérapamil déprime la contractilité du myocarde (effet inotrope négatif).
Au niveau artériel :
· le vérapamil entraîne une relaxation et s’oppose à la contraction des fibres musculaires lisses artérielles. L’abaissement des résistances s’observe dans tous les territoires et entraîne une baisse de la pression artérielle.
· La bradycardie (habituellement modérée), la dépression de la contractilité, la diminution de la post-charge concourent à une diminution du travail cardiaque et donc à une diminution de la consommation d’oxygène par le myocarde. La vasodilatation coronaire entraîne une augmentation du débit coronaire sans effet de vol.
· le débit sanguin rénal est augmenté.
· chez la plupart des malades, l’effet dépresseur myocardique est contrebalancé par la diminution de la post-charge et par la mise en jeu réflexe du système sympathique, comme en témoigne l’absence de diminution de l’index cardiaque.
Cependant, chez les sujets à fonction cardiaque altérée, une détérioration de la fonction ventriculaire peut se produire en cas de prise de bêta-bloquants ou d’autres médicaments dépresseurs cardiaques.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
Le chlorhydrate de vérapamil est un mélange racémique constitué de l’énantiomère-R et de l’énantiomère-S en proportions égales. La métabolisation du vérapamil est importante. Le norvérapamil est un des 12 métabolites identifiés dans les urines, il a une activité pharmacologique équivalente à 10 à 20% de celle du vérapamil et représente 6% du médicament éliminé. Les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre de norvérapamil et de vérapamil sont similaires. L’état d’équilibre après administration réitérée en une prise est atteint après trois à quatre jours.
Absorption
Plus de 90% du vérapamil est rapidement absorbé à partir de l’intestin grêle après administration orale. La disponibilité systémique moyenne du composé inchangé après une dose unique de vérapamil à libération immédiate est de 22% et celle de vérapamil à libération prolongée est d’environ 33%, en raison d’un métabolisme de premier passage hépatique. La biodisponibilité est environ deux fois plus élevée avec une administration répétée. Les concentrations plasmatiques maximales de vérapamil sont atteintes une à deux heures après l’administration de la forme à libération immédiate, et quatre à cinq heures après l’administration de la forme à libération prolongée. Le pic de concentration plasmatique de norvérapamil est atteint environ en une heure et en cinq heures, respectivement après l’administration de la forme à libération immédiate ou de la forme à libération prolongée. La présence de nourriture n’a pas d’effet sur la biodisponibilité du vérapamil.
Distribution
Le vérapamil est largement distribué dans les tissus. Le volume de distribution est compris entre 1,8 et 6,8 l/kg chez les sujets sains. La liaison du vérapamil aux protéines plasmatiques est de 90%.
Biotransformation
La métabolisation du vérapamil est importante. In vitro, les études concernant le métabolisme indiquent que le vérapamil est métabolisé par les cytochromes P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 et CYP2C18. Chez l’homme sain, le chlorhydrate de vérapamil administré oralement subit une importante métabolisation dans le foie, avec 12 métabolites identifiés, la plupart seulement à l’état de traces. Les principaux métabolites identifiés sont divers dérivés du vérapamil N et O désalkylés. Parmi ces métabolites, seul le norvérapamil a un effet pharmacologique visible (environ 20% de celui du composé parent) qui a été observé dans une étude chez le chien.
Élimination
Après perfusion intraveineuse, le vérapamil est éliminé de façon bi-exponentielle, avec une phase de distribution rapide précoce (demi-vie d’environ 4 minutes) et une phase d’élimination terminale plus lente (demi-vie de 2 à 5 heures). Après administration orale, la demi-vie d’élimination est de 3 à 7 heures. Environ 50% de la dose administrée est éliminée par le rein en 24 heures, 70% en 5 jours. Jusqu’à 16% de la dose est éliminée dans les fèces. Environ 3 à 4% de la dose éliminée par voie rénale l’est sous forme inchangée. La clairance totale du vérapamil est presque aussi élevée que le débit sanguin hépatique, environ 1 l/h/kg (intervalle : 0,7 à 1,3 l/h/kg).
Populations particulières
Population pédiatrique
Il y existe peu d’information concernant la pharmacocinétique dans la population pédiatrique. Après administration intraveineuse, le demi-vie moyenne du vérapamil était de 9,17 heures et la clairance moyenne de 30l/h alors qu’elle est d’environ 70l/h chez un adulte de 70kg. Les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre après administration orale semblent être un peu plus faibles dans la population pédiatrique que celles observées chez l’adulte.
Sujets âgés
Le vieillissement peut affecter la pharmacocinétique du vérapamil administrés à des patients hypertendus. La demi-vie d’élimination peut être prolongée chez les personnes âgées. L’effet antihypertenseur du vérapamil n’est pas lié à l’âge.
Insuffisance rénale
Comme observé dans des études comparatives chez les patients atteints d’insuffisance rénale au stade terminal et chez des sujets avec une fonction rénale normale, l’altération de la fonction rénale n’a pas d’effet sur la pharmacocinétique du vérapamil, Le vérapamil et le norvérapamil ne sont pas éliminés par hémodialyse.
Insuffisance hépatique
La demi-vie du vérapamil est plus longue chez les patients insuffisants hépatiques en raison d’une clairance plus faible lors d’une administration orale et d’un volume de distribution plus important.
5.3. Données de sécurité préclinique
Des études sur la reproduction ont été effectuées chez le lapin et le rat avec des doses de vérapamil par voie orale allant, respectivement, jusqu’à 1,5 fois (15 mg/kg/jour) et 6 fois (60 mg/kg/jour) les doses journalières chez l’homme et n’ont pas mis en évidence une tératogénicité. Cependant, chez le rat, ce multiple de la dose utilisée chez l’homme était embryocide et a retardé la croissance et le développement fœtal, probablement en raison d’effets indésirables maternels montrés par une diminution de la prise de poids chez la femelle gravide. Il a été également montré que cette dose orale entraînait une hypotension chez le rat.
Il n’y a, cependant, aucune étude appropriée et contrôlée chez la femme enceinte.
Silice colloïdale anhydre (aérosil 200), lactose, stéarate de magnésium, talc.
Enveloppe de la gélule : gélatine, dioxyde de titane, oxyde de fer jaune, laurilsulfate de sodium, pour une gélule.
5 ans.
6.4. Précautions particulières de conservation
Pas de précautions particulières de conservation.
6.5. Nature et contenu de l’emballage extérieur
30, 40 ou 90 gélules sous plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/Aluminium).
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation
Pas d’exigences particulières.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
40-44 RUE WASHINGTON
75008 PARIS
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 313 238-6 ou 34009 313 238 6 0 : 40 gélules sous plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/Aluminium).
· 354 779-1 ou 34009 354 779 1 0 : 30 gélules sous plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/Aluminium).
· 371 404-2 ou 34009 371 404 2 3 : 90 gélules sous plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/aluminium).
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION
